W成形術在面部直線瘢痕修復中的應用

謝 淼，李 燕，楊 喆，趙穆欣，胡春梅，劉媛媛，許礫思，李養群*

(1石家莊市第一醫院整形美容中心，石家莊050011; 2中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院)

因外傷、切口而遺留的面部瘢痕，患者的求治欲望強烈。而對于面部線狀瘢痕，傳統常采取切除直線縫合的方法治療。2006年5月～2011年6月，我們采取W成形術修復面部直線瘢痕，取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者106例，男67例、女39例，年齡6～52歲、平均37歲。其中，銳器傷12例，鈍器傷3例，手術縫合后形成瘢痕91例。瘢痕面積2.0 cm ×0.6 cm～15.0 cm ×1.2 cm。

1.2 方法

1.2.1 切口設計 對于面部無明顯攣縮而瘢痕兩側針孔較明顯或瘢痕稍寬、形狀不規則的瘢痕，采用W成形術。于瘢痕兩側繪出連續W形切口線，夾角一般45°～60°，將“W”的角設計在針孔瘢痕或瘢痕較寬處，三角皮瓣兩臂長度一般為瘢痕寬度的2倍，每個三角皮瓣的長度和角度可以不同，但是每個三角瓣的對邊線應盡量相等，對于兩側不等長的，將較短一側的邊設計成弧形，以矯正兩側的長度差，兩端以等腰三角結束［1，2］。

1.2.2 手術方法 沿設計線切開皮膚、皮下組織，形成2個或多個頂角端方向相反的帶蒂三角形皮瓣，切除瘢痕組織，松解瘢痕基底部的組織粘連，潛行分離切緣兩側的三角瓣，將三角瓣推進相互嵌插，5-0可吸收線間斷減張縫合皮下，然后逐層縫合真皮深層及皮膚層。

2 結果

術后隨訪6個月～5 a，132例患者效果基本滿意。典型病例見圖1。患者男，17歲，面部刀砍傷縫合后遺留瘢痕1.5 a，面積9 cm ×0.8 cm，切除面部瘢痕，行W成形術，術后半年隨訪效果較滿意。

圖1 W成形術修復面部直線瘢痕前后對比

3 討論

隨著社會的進步，物質生活水平的提高，人們對美的要求也越來越高。面部容貌是人體美觀表現最集中的部位，面部的瘢痕常常對患者心理產生不同程度的影響，因此就診患者較多，對于效果的要求也較高。W成形術作為一種治療直線及攣縮瘢痕的成熟技術，已被廣泛應用于臨床，并為很多整形外科醫師所了解，具有操作簡便、靈活，易于掌握，并發癥少，效果較理想等優點。我們從不同的角度來闡述W成形術在面部直線瘢痕應用的可行性及一些操作技巧。

W成形術由Z成形術衍化而來，其將瘢痕切成互相交叉的多個三角形，使原來線狀瘢痕變成曲折形瘢痕，使攣縮不在同一個方向上，這樣局部皮膚的移動性增加，且瘢痕無張力而逐漸變平［1］。W成形術對于視覺效果的改善還在于曲線的運用和變化，其與視覺藝術的形式美息息相關。人們對美的感受都是間接由形式引起的，在長期的審美活動中，人們反復地、直接地接觸這些美的形式，從而使這些形式具有相對獨立的審美意義，即人們接觸這些形式便能直接引起美感，而無須考慮這些形式所表現的內容。不同的色彩、線條、圖形、聲音等分別具有不同的精神性涵義或象征性。如色彩方面，紅色象征熱烈、喜悅;綠色平和、活潑等;線條方面，直線表示剛勁、強烈;曲線表示柔和、溫暖等。從抽象主義的審美情趣上看，有彎曲線段和色彩表示的韻律和節奏是最美的，由此我們將突兀的、對視覺沖擊較強的直線轉化為柔和的曲線，可以起到改善視覺效果的目的［3］，這是符合醫學美學原理的。

從視覺產生的原理上看，W成形術可以有效地改善直線瘢痕的視覺效果。人的視覺有一定的分辨范圍，如果來自物體的光線過弱，或在空間傳播時被播散或吸收，那么其到達視網膜時已減弱到不足以興奮感光細胞的程度，這樣就不可能被感知。根據人的視覺原理，短于1.5 cm的瘢痕容易被肉眼忽略。因此，我們將直線瘢痕改為短小而曲折相連的瘢痕，降低了各條瘢痕的長度，將其轉化為不易發覺的短小瘢痕，從而達到改善視覺效果的目的。其次，人的視覺是基于物體表面的亮度和色度的對比度來實現的，周圍環境對人眼的識別有很大影響。長的直線瘢痕皮膚的距離落差在同一方向上，對光線反差大，容易被發現和感知，而改形后的鋸齒狀瘢痕因其方向、角度不同，而不在同一反射面上，對光線的反差小，不引人注目，從而改善了視覺效果［4，5］。視錯覺是人們在觀看物體時，由于環境條件的不同，以及某些光、形、色等各種因素的干擾，加上生理上、心理上的原因造成的對物體的形狀、線度、色彩等的錯誤判斷［6］。我們將較長的直線瘢痕，分割成多個小的、折線瘢痕，利用視錯覺給我們帶來的假象，從而在視覺效果上使其更容易被忽視。

面部表情肌豐富，當瘢痕呈直線時，表情肌運動對組織的牽拉方向是一致的，同一方向的力量使瘢痕較明顯，而經過改形將瘢痕線改為鋸齒狀后，表情肌運動時，肌肉的牽拉方向與皮膚的牽拉方向是不同的，產生不同方向的牽拉，使之較不明顯。在進行術前設計時，要盡量使每個三角瓣的對邊線相等，對于兩側不等長的，往往將較短一側的邊設計成弧形，而對于兩端第一個三角形不等邊的問題還可以采用調整三角瓣夾角的角度與短邊弧線法相結合，從而調整兩側的長度差。對于曲線瘢痕，由于瘢痕兩側的組織量不等，我們在設計時將兩側的三角瓣設計成大小不等，弧形內側的三角瓣較小，外側的較大，甚至可以采用W成形與V-Y成形相結合，矯正兩側組織差異。

我們通過臨床實踐，手術注意事項總結如下:①瘢痕的切除要徹底，攣縮的松解要徹底。所有的瘢痕組織要徹底切除，如皮下的瘢痕組織較深，至少要切除肌肉淺層的所有瘢痕，然后應用皮下脂肪組織將皮膚層與肌肉隔開，從而減少肌肉運動時對皮膚的牽拉;②皮下組織要減張縫合。有效減少皮瓣的張力，避免血運影響，且皮下組織縫合后使表皮與真皮縫合完全無張力;③三角瓣頂端的縫合，用三角縫合法，使皮瓣的張力集中在角，從而降低線上的張力，術后瘢痕較明顯的部位是點，而線上的瘢痕較細;④適應證:以往認為，W成形術只適用于面部不順皮紋的梭形瘢痕［5］，而我們臨床觀察發現即使瘢痕與皮紋方向一致，如果瘢痕明顯受到肌肉運動的牽拉或凹陷，采用此法也可收到良好效果，即此法可應用于面部不同方向的直線瘢痕;⑤禁忌證:當瘢痕較寬(＞3 cm)或兩側可移動的正常組織量較少甚至沒有時，不適合采用此種手術方式，否則縫合張力過大，可能引起鄰近組織移位、瘢痕增寬甚至增生而影響效果。

［1］Shockley WW.Scar revision techniques:z-plasty，w-plasty，and geometric broken line closure［J］.Facial Plast Surg Clin North Am，2011，19(3):455-463.

［2］Isken T，Izmirli H，Onyedi M.A useful tool for design of the W-plasty in the excision of irregular lesions［J］.Dermatol Surg，2009，35(12):2053-2055.

［3］張玉能.形式美的基本特點［J］.益陽師專學報，2001，22(2): 1-3.

［4］馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.面部瘢痕切除縫合的原則［J］.實用美容整形外科雜志，2001，12(5):241-242.

［5］魯開化，馬顯杰，郭樹忠，等.面部瘢痕晚期美容修復的原則、方法與技術［J］.中國美容醫學，2006，15(3):255-258.

［6］余玲，易源源.論視錯覺在建筑裝飾中的應用［J］.南方冶金學院學報(社會科學)，2000，21(6):61.