針刀治療膝關節創傷性滑膜炎的臨床研究*

向偉明，丁思明△，張秀芬，權五成，唐吉蓮，楊友金，黃渙強，顏 勛，曾曉宇，朱傳芳，張 雄

(1.重慶市梁平縣第二人民醫院，重慶405212;2.武警北京市總隊第二醫院，北京100037)

臨床研究

針刀治療膝關節創傷性滑膜炎的臨床研究*

向偉明1，丁思明1△，張秀芬2，權五成2，唐吉蓮1，楊友金1，黃渙強1，顏 勛1，曾曉宇1，朱傳芳1，張 雄1

(1.重慶市梁平縣第二人民醫院，重慶405212;2.武警北京市總隊第二醫院，北京100037)

目的:從改善膝關節力學平衡的角度，探討針刀治療膝關節創傷性滑膜炎的理論依據及方法，并評價臨床療效。方法:將120例膝關節創傷性滑膜炎患者，隨機分為針刀組和超短波組，每組60例。針刀組每周治療1次;超短波組每次治療時間為20 min，隔日1次。兩組均治療3周后，用膝關節綜合評定表、壓痛指數、步態分析儀及張力計觀察治療前后及隨訪的力學平衡狀態，并對比總有效率。結果:針刀組和超短波組治療后及隨訪膝關節周圍的臨床癥狀值、最大負重、時間積分差值及負重、軟組織的張力比例明顯減低(P＜0.05)，針刀組改善膝關節的臨床癥狀值及力學不平衡狀態情況優于超短波組(P＜0.05)，針刀組的總有效率明顯高于超短波組(P＜0.05)。結論:針刀通過松解膝周圍軟組織，減輕膝關節內漲應力，糾正膝關節負重不平衡，恢復膝關節創傷性滑膜炎的力平衡狀態，從而改善臨床癥狀，達到治愈的目的。

膝關節創傷性滑膜炎;針刀松解法;超短波;足底步態分析;軟組織張力

膝關節創傷性滑膜炎是急性創傷或慢性勞損所致的關節滑膜的無菌性炎癥，發病率達2%～3%［1］，為骨傷科臨床的常見病、多發病。近年來發病率呈上升趨勢，臨床多反復發作遷延不愈，嚴重危害人類工作、生活質量及身心健康。目前國內外報道治療該病的方法很多，其療效各異，為探討其機理及方法，評價其療效，筆者自2010年1月至2011年5月采用針刀治療該病臨床療效滿意，并與超短波治療進行隨機對比觀察，現將研究結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究120例膝關節創傷性滑膜炎患者均來源于重慶市梁平縣第二人民醫院和北京武警總隊第二醫院針灸科門診，按照隨機信封法分為針刀組和超短波組，每組60例。其中，針刀組男34例，女26例;年齡28～68歲，平均(45.5±3.32)歲;病程1周～2年，平均(2.03±0.11)月。超短波組男33例，女27例;年齡22～64歲，平均(44.9±3.45)歲;病程5天～2年半，平均(2.15±0.87)月。經統計學檢驗，兩組間在平均年齡、性別分布、平均病程等方面均無顯著性差異(P＞0.05)，兩組間具有可比性。

1.2 診斷標準

采用國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》［2］:①有外傷史或勞損史;②膝關節腫脹、膨隆、脹痛，屈膝困難;③浮髕試驗陽性;④關節穿刺抽出液為淡黃色或淡紅色液體，表面無脂肪滴;⑤排除風濕性關節炎、痛風性關節炎、化膿性關節炎、滑膜結核、腫瘤等疾病。

1.3 病例選擇

1.3.1 納入標準 ①符合上述診斷標準者;②年齡在20～70歲之間，性別不限;③經X線片或CT、MRI檢查，排除局部骨質、關節韌帶及半月板等損傷者;④排除合并有其他系統疾病者;⑤知情自愿并簽訂知情同意書者;⑥理解并對研究人員的觀察和評價有良好的依從性。

1.3.2 排除標準 ①不符合上述診斷標準和納入標準者;②年齡＜20歲或＞70歲者;③妊娠和哺乳期的婦女;④并發癥，如牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病等影響到關節者;⑤伴有心腦血管、肝、腎、內分泌和造血系統等嚴重原發性疾病以及精神病患者;⑥病人超重者(體重指數大于30);⑦3個月內接受過關節腔內注射及激素治療者;⑧體質較差、易暈針、不適合針刀治療者。

1.3.3 剔除、脫落和中止試驗標準 ①剔除標準:納入后試驗中途發現不符合納入標準者，或試驗過程中未能按照本研究要求參與試驗者;②脫落標準:未完成試驗而自行停止治療或中途放棄參加試驗、資料不全、影響療效或安全性判定者，或正在接受其它相關治療，無法評定療效者;③中止標準:出現不良事件或不良反應者，或試驗過程中發生重大問題(如針刀傷口發生嚴重感染)，被迫停止治療，無法評定療效者，但不良事件或不良反應列入安全性評價，嚴重者上報倫理委員會。

2 治療方法

2.1 針刀組

參照《針刀醫學》［3］針刀治療:在針刀治療之前，若膝關節有積液，患側膝關節常規無菌消毒，鋪洞巾。將關節內積液抽出(穿刺點在髕骨中段兩側關節間隙)，盡可能加壓抽盡積液。積液抽出然后立即進行針刀治療。患者仰臥，將患膝用軟枕稍微墊起，以患者舒適自然為度。從髕韌帶的兩側中段各選一點(有時此處有壓痛)，針刀刀口線和髕韌帶縱軸平行，針體和髕韌帶平面垂直刺入，約1 cm深度之后作切開剝離1～2刀，接著繼續滑入，直達關節腔前緣，如刀下遇有堅韌軟組織則進行切開松解，如無，就讓針孔和關節腔串通即可。針刀達關節腔后，提起針刀至皮下，使之向髕韌帶一側傾斜，使針體和髕韌帶平面約70°角，再刺入脂肪墊，使之到達關節腔前外側邊緣，在進針途中如遇堅韌腫物，一并切開。再選擇髕周、髕上囊、膝內、外側副韌帶起止點處最明顯壓痛點作為治療點，隨癥松解。出刀后，治療點創可貼外敷，注意按壓，防止出血。

針刀術畢施以手法，讓患者仰臥，先按揉局部放松各治療點、推髕骨，然后醫生一手握住膝關節上方，另一手托握住小腿上部，充分屈伸膝關節以擴大活動范圍，再讓助手固定患者大腿根部，醫生握住踝關節上方，持續對抗牽拉5 min，以進一步松解膝關節周圍軟組織粘連。

每周治療1次，共治療3次。

2.2 超短波組

采用超短波電療機(型號CDB－1，上海醫療器械高技術公司生產)治療。患者仰臥于治療床，醫師將電極板用紗布固定于膝關節的兩側，創傷性滑膜炎患者急性期為無熱量(1級)，慢性期為無熱量(1級)到微熱量(2級)，每次治療時間為20 min，隔日1次，共治療3周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及方法

3.1.1 膝關節綜合評定 參照相關文獻［4］膝關節綜合評定表、壓痛指數觀察兩組患者治療前后及隨訪前后膝關節周圍的主要臨床癥狀及體征評分情況，即患者膝關節的腫脹、活動度、壓痛指數的變化。評分標準:(1)腫脹評分:0分=無腫脹，1分=稍腫、膝眼清楚，2分=軟組織腫脹、膝眼不太清楚，3分=膝眼不清、浮髕(+);(2)活動度評分:0分=屈＞130°，1分=屈100°～130°，2分=屈90°～100°，3分=屈＜90°; (3)壓痛指數評分:0分=無壓痛、重壓或做最大被動活動時無疼痛，1分=在關節邊緣或觸及韌帶時重壓患者稱有壓痛，2分=重壓或被動活動時有壓痛、病人尚能忍受、有皺眉等不適反應，3分=重度壓痛、痛不可觸、壓擠關節時痛甚而將手或肢體抽回。

3.1.2 步態分析儀測試［5］采用單自由度負重步態分析儀(型號GTS－iv，中國中醫科學院骨傷研究所研制)，分別測量患者治療前后及隨訪前后雙足的最大負重(kg)、時間積分(kg·s)、負重比例(%)。

3.1.3 膝關節周圍軟組織張力檢測［6］采用JZL－II軟組織張力計(專利號ZL02253003.7，中國中醫科學院骨傷研究所生物力學室制)，記錄加載和卸載的力－位移曲線，計算加載一定的力(500 g)時的位移量。測試時患者膝關節處于屈曲30°狀態，在治療點用張力計垂直于皮膚表面，用1 mm/s的加速度施力，測出500 g壓力時張力計所對應的刻度位移(L500g)。檢測部位［5］選擇治療前后及隨訪時患側膝關節周圍7點，即髕骨下端5～7點鐘、髕骨上端11～1點鐘、髕骨內外側1～5點鐘、髕骨內外側7～11點鐘、髕上囊、內側副韌帶關節間隙部、外側副韌帶關節間隙部。

以上指標治療前觀察和檢測時間為第1次治療前一天，治療后觀察和檢測時間為整個療程結束后1周，隨訪觀察和檢測時間為治療結束后半年。

3.1.4 安全性觀察 兩組試驗期間治療前、治療后及隨訪時檢查血、尿常規、血生化、心電圖的變化，并觀察治療組治療過程中有無麻醉等處理及結果中有無不良反應。

3.2 療效評定標準

依據國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》［2］進行評定:治愈:關節腫脹完全消失，無疼痛，無酸脹等不適感，積血、積液消失，浮髕試驗陰性，關節功能完全恢復，隨訪6月無復發;顯效:關節腫脹明顯減輕，無疼痛，但偶有酸脹等不適感，積血、積液消失，浮髕試驗陰性，關節功能明顯恢復;好轉:關節腫脹有所減輕，無明顯疼痛，常有酸脹等不適感，關節功能有所恢復;無效:關節腫脹、疼痛等癥狀完全如故或加重，關節功能無任何改善甚至惡化。

3.3 統計學方法

所有數據運用統計軟件SPSS11.0，計量資料進行t檢驗或秩和檢驗，計數資料進行χ2檢驗或秩和檢驗。單因素方差分析和組間t檢驗分析差異的顯著性。所有數據采用均數±標準差(±s)表示。所有統計學分析均以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者療效對比 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

由表1中可知，兩組患者治療后均有明顯效果，療效(愈顯率和總有效率)對比，經χ2檢驗結果顯示，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明針刀組療效明顯優于超短波組。

3.4.2 兩組患者臨床癥狀值改變對比

治療前后臨床癥狀差值對比，見表2。由表2中可知，經t檢驗結果表明，針刀組和超短波組的治療后－治療前值比較，數據具有顯著差異，具有統計學意義(P＜0.05)，表明針刀組改善臨床癥狀的作用明顯優于超短波組。

表2 兩組治療前后臨床癥狀差值比較(min，±s)

表2 兩組治療前后臨床癥狀差值比較(min，±s)

組別 腫脹 活動度 壓痛指數治療后－治療前 治療后－治療前 治療后－治療前針刀組1.41±0.70 1.44±0.72 1.43±0.69超短波組1.10±0.65 1.18±0.62 1.11±0.60

隨訪與治療前臨床癥狀差值對比，見表3。由表3中可知，經t檢驗結果表明，針刀組和超短波組的隨訪－治療前值比較，數據具有顯著差異，具有統計學意義(P＜0.05)，表明針刀組改善臨床癥狀的作用明顯優于超短波組并更持久。

表3 兩組隨訪前后臨床癥狀差值比較(min，±s)

表3 兩組隨訪前后臨床癥狀差值比較(min，±s)

組別 腫脹 活動度 壓痛指數隨訪－治療前 隨訪－治療前 隨訪－治療前針刀組1.41±0.70 1.44±0.72 1.43±0.69超短波組1.02±0.65 1.23±0.62 1.21±0.60

3.4.3 兩組患者生物力學檢測

足底各項指標差值治療前后對比，見表4。由表4中可知，經t檢驗結果表明，針刀組和超短波組的治療后－治療前值比較，數據具有顯著差異，具有統計學意義(P＜0.05)，說明針刀組調整膝關節力平衡的作用明顯優于超短波組。

表4 兩組患者治療前后足底各項指標差值比較(min，±s)

表4 兩組患者治療前后足底各項指標差值比較(min，±s)

組別 最大負重差值(kg )時間積分差值(kg·s) 負重比例(%)治療后－治療前 治療后－治療前 治療后－治療前針刀組1.63±4.87 52.10±89.33 1.60±4.06超短波組1.33±3.28 24.11±58.57 0.60±2.12

兩組患者隨訪與治療前足底各項指標差值比較，見表5。由表5中可知，經t檢驗結果表明，針刀組和超短波組的隨訪－治療前值比較，數據具有非常顯著差異，具有統計學意義(P＜0.01)，說明針刀組調整膝關節力平衡的作用明顯優于超短波組并更持久。

表5 兩組患者隨訪與治療前足底各項指標差值比較(min，±s)

表5 兩組患者隨訪與治療前足底各項指標差值比較(min，±s)

組別 最大負重差值(kg )時間積分差值(kg·s) 負重比例(%)隨訪－治療前 隨訪－治療前 隨訪－治療前針刀組2.05±4.97 70.66±114.87 1.73±4.05超短波組1.29±3.35 33.35±61.02 0.47±1.64

3.4.4 兩組患者局部軟組織張力分析

統計患側膝關節周圍各檢測點500 g壓力時張力計所對應的刻度位移(L500g)變化值，采用配對資料t檢驗對兩組進行統計分析。

表6 兩組患者治療前后L500g差值比較(±s，單位:μm)

表6 兩組患者治療前后L500g差值比較(±s，單位:μm)

檢測點位置 針刀組 超短波組髕骨下端5～7點鐘947.63±1114.58 431.60±761.37髕骨上端11～1點鐘 1015.65±1139.32 307.81±754.46髕骨內外側1～5點鐘 877.11±1037.76 319.08±622.96髕骨內外側7～11點鐘 1001.33±1211.24 435.98±1622.28髕上囊 1035.03±1375.40 548.33±876.58內側副韌帶關節間隙部 1043.80±1068.56 482.15±779.13外側副韌帶關節間隙部709.60±1118.70 171.66±651.76

兩組患者治療前后治療點L500g差值變化對照，見表6。由表6中可知，經t檢驗結果表明，兩組治療后－治療前髕骨下端5～7點鐘、髕骨上端11～1點鐘、髕骨內外側1～5點鐘的治療點L500g差值比較，差異均有非常顯著性意義(P＜0.01)，髕骨內外側7～11點鐘、髕上囊、內側副韌帶關節間隙部、外側副韌帶關節間隙部的治療點治療后－治療前L500g差值比較的差異均有顯著性意義(P＜0.05)，說明針刀組的軟組織張力降低明顯優于超短波組。

表7 兩組患者隨訪前后L500g差值比較(±s，單位:μm)

表7 兩組患者隨訪前后L500g差值比較(±s，單位:μm)

檢測點位置 針刀組 超短波組髕骨下端5～7點鐘1187.83±1184.95 507.91±763.22髕骨上端11～1點鐘 1015.65±1139.32 335.75±725.21髕骨內外側1～5點鐘 1034.86±999.26 424.26±594.05髕骨內外側7～11點鐘 1139.60±1148.09 490.85±720.63髕上囊 1171.86±1395.65 650.90±953.78內側副韌帶關節間隙部 1156.13±1180.21 546.38±752.77外側副韌帶關節間隙部977.50±1112.50 208.31±593.38

兩組患者隨訪前后治療點L500g差值變化對照，見表7。由表7中可知，經t檢驗結果表明，兩組隨訪－治療前骨下端5～7點鐘、髕骨上端11～1點鐘、髕骨內外側1～5點鐘、骨內外側7～11點鐘、外側副韌帶關節間隙部的治療點L500g差值比較差異均有非常顯著性意義(P＜0.01)，髕上囊、內側副韌帶關節間隙部的治療點L500g差值比較的差異均有顯著性意義(P＜0.05)，說明針刀組的軟組織張力降低明顯優于超短波組并更持久。

3.4.5 不良反應

兩組治療前、治療后及隨訪時血生化比較，差異無統計學意義(P＜0.05)，均未見異常。血、尿常規及心電圖的均無明顯變化，治療組在治療過程中無麻醉等處理及結果中有無不良反應。

4 討論

現代醫學認為，創傷性膝關節滑膜炎是一種膝關節損傷后的常見病，它可由急性創傷或反復多次小創傷勞損積累等原因累及滑膜而引起［7］，臨床上多見于從事體力勞動或者特殊職業的人群。

膝關節是人體最大最復雜、使用最頻繁的關節，同時也是主要負重關節。膝關節的關節囊廣闊而松弛，其內面為滑膜覆蓋，是人體最大的滑膜腔。膝關節［8］是全身關節中滑膜面積最大的關節，除股骨下端、脛骨平臺和髕骨軟骨面外均有滑膜覆蓋，負重大，創傷機會多。因此，在臨床上膝關節創傷性滑膜炎較其它關節為多見，其特點為病程較長，纏綿難愈，可繼發膝關節的急性創傷或膝關節骨性關節炎。膝關節創傷性滑膜炎的病理表現為［9］滑膜細胞增生，大量粘液素產生，滑膜血管充血、擴張，白細胞、血漿等外滲，當滑膜液滲出與吸收速度失調時，即致滑膜腔積液，進而使關節腔內壓升高而致屈伸功能受限。而關節內纖維蛋白的沉積則使滑膜肥厚、粘連、纖維化等無菌性炎癥形成，往往招致股四頭肌攣縮，導致關節嚴重功能障礙。

膝關節創傷性滑膜炎的臨床主要表現為:膝關節腫脹、疼痛、乏力，關節腔積液并有明顯膝關節屈伸活動阻礙，被動屈伸時疼痛加重。積液明顯者浮髕實驗陽性，X線檢查呈不同程度滑膜炎性X線表現。在治療方法上，膝關節創傷性滑膜炎的治療方法多以保守療法為主，既可以采用中藥膏散外敷、灌注沖洗、熏洗、針刺療法和手法治療等［10］，又可以采用關節腔穿刺沖洗注射療法、物理療法、關節鏡手術等現代治療方法。雖然療法眾多，且有一定的療效，但在治療方法上具有一定的局限，容易復發，治療不夠徹底，遠期療效不佳。

物理療法是通過對患處的物理治療刺激皮膚和相關組織釋放組織胺，直接或間接地擴張血管，促進血液循環，使局部炎癥滲出吸收，控制炎癥反應，而達到止痛治病之功。王亦璁［11］認為目前理療方法以超短波、微波為好，超短波作用機制為熱效應及非熱效應，能消炎鎮痛，能使神經肌肉興奮性和生物活性升高，能使局部血管擴張，改善局部血液循環和組織營養。

步態分析是利用力學的概念、處理手段和已經掌握的人體解剖、生理學知識對人體行走的功能進行對比分析的一種生物力學研究方法［12］。臨床步態分析旨在通過生物力學和運動學手段，揭示步態異常的關鍵環節和影響因素，有助于協助臨床診斷、制定治療計劃、療效評估和機制研究等。

軟組織張力計是根據生物軟組織粘彈性的特點，在實驗分析的基礎上，采用壓痕原理設計，用軟組織力－位移曲線的變化來反映軟組織的緊張和腫脹程度，定量測量和評價在體生物軟組織彈性，分析人體軟組織力學特性，在生物力學領域內已得到廣泛應用。

由于膝關節的解剖特點，決定了膝關節在負荷、運動及穩定等生物力學特性上的復雜性。生物力學因素在創傷性膝關節滑膜炎病因中起著重要作用，力的平衡與否決定疾病的進程，針刀治療是針對根本病因的一種閉合手術，有切割、松解、剝離、減張等作用，能夠糾正力的平衡狀態。

筆者在急性期積液明顯時，先采用抽液、沖洗減壓排毒，消炎止痛，同時排除膝關節滑膜內的纖維沉淀及微小游離體。針刀松解膝關節周圍軟組織的高應力點(粘連、攣縮、疤痕、堵塞)，即剝離膝關節周圍肌肉粘連、松解攣縮的關節囊及粘連的滑膜、髕下脂肪墊等，刮除瘢痕，疏通堵塞，調整動態平衡和力平衡，從而恢復膝關節周圍軟組織的生理力學平衡。

本研究通過觀測臨床癥狀值及生物力學指標結果顯示，無論針刀組還是超短波組治療方法均有效，都能達到降低局部軟組織張力，調整下肢生物力學平衡，改善臨床癥狀的作用;兩組間治療后(治療前－治療后)及隨訪(治療前－隨訪)對比，針刀組對于改善膝關節的臨床癥狀值、調整膝關節的最大負重、時間積分差值、負重比例及緩解局部軟組織張力的效果明顯優于超短波組，表明針刀切割、松解、剝離、減張作用比超短波組近期療效和遠期療效都明顯占優，說明針刀是直接作用于損傷的軟組織，能夠起到松解局部肌肉粘連，通過緩解軟組織張力，糾正力學不平衡狀態，從而促進滑膜組織腫脹消退，增加膝關節的活動度，緩解關節疼痛。配合手法，可以調節關節腔內液體的正常代謝，最大限度地松解韌帶等軟組織粘連，恢復膝關節的運動功能［13］。本研究結果進一步說明，針刀治療是從根本病因上治療本病，其療效非常確切、有效、徹底、持久，為臨床運用針刀治療膝關節創傷性滑膜炎進一步提供了理論及治療依據。

綜上所述，針刀的切割、松解粘連瘢痕的滑膜、脂肪墊，改善滑膜的通透性，徹底恢復滑膜的濾過功能，松解粘連，緩解痙攣，減輕滑膜囊內壓力［14～15］;松解膝關節周圍緊張、痙攣的軟組織［16］，通過改善膝關節外部的壓力來減輕膝關節內漲應力，改善局部的血液循環，改善膝關節的活動范圍，改善膝關節的負重力線，從而徹底恢復膝關節的生物力學平衡。

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Needle Knife Therapy in the Treatment of Traumatic Synovitis of Knee Joint*

XIANG Wei－ming1，DING Si－ming1△，ZHANG Xiu－fen2，QUAN Wu－cheng2，TANG Ji－lian1，YANG You－jin1，HUANG Huan－Qiang1，YAN Xun1，ZENG Xiao－yu1，ZHU Chuan－fang1，ZHANG Xiong1
(1.The Second People＇s Hospital，of Liangping County，Chongqing405212，China; 2.The Second Hospital of Municipal Corps，Chinese Peoples＇Armed Police Forces，Beijing100037，China)

Objective:To discuss the theoretical references and methods of needle knife therapy in the treatment of traumatic synovitis of knee joint and evaluate its clinical effect from the perspective of improving the dynamical balance of knee joint.Methods:120 patients with traumatic synovitis of knee joint were randomly divided into the needle knife group and ultrashort wave group，with 60 cases respectively.The needle knife group

the treatment once per week;the ultrashort wave group received the treatment once every two days，with the treatment time of 20 minutes each time.After three weeks of treatment，observe the dynamical balance of knee joint before and after the treatment and of the follow－ups according to knee score scale，tenderness index，gait analyzer and tension meter，and compare the total effective rates.Results:There was a significant decrease in the clinical symptoms，max load，time integration differential and load and tension of soft tissues of knee joint after the treatment and during the follow－ups both for the needle knife group and ultrashort wave group(P＜0.05).The needle knife group was significantly better in the clinical symptoms and dynamical imbalance than the ultrashort wave group(P＜0.05)，and the total effective rate of needle knife group was significantly better than that in the ultrashort wave group(P＜0.05).Conclusion:The needle knife therapy loose the soft tissues around the knee，relieves the tensile stress in the knee joint，corrects the load imbalance and recovers the dynamical balance of traumatic synovitis of knee joint in order to improve the clinical symptoms and achieve the recovery.

Traumatic synovitis of the knee;Knife lysis method;Ultra－short wave;Foot gait analysis;Soft tissue tension

△通訊作者:丁思明(1964－)，男，副主任中醫師，研究方向:中西醫結合治療頸肩腰腿痛。

R246.2

A

1005－0779(2012)006－0001－05

重慶衛生局中醫藥科技項目，編號:2009－2－81。

向偉明(1964－)，男，副主任中醫師，研究方向:中醫針灸、針刀臨床及研究。

2011－12－21