股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折

周建全 張海林 殷劍偉 鄒 銳

（遂寧市第三人民醫院骨科，四川 遂寧 629000）

我院骨科從2008～2010年，共應用鎖定加壓鋼板治療56例老年股骨粗隆間骨折，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男32例，女24例；年齡：69～86歲，平均76歲。致傷原因：所有患者均為跌倒致傷，無合并傷；全部患者均合并基礎疾病：其中糖尿病11例，高血壓15例、COPD9例、無癥狀性心肌缺血性心臟病4例；合并兩種及以上者17例。骨折按Evens分型：Ⅰ型：4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型：18例 Ⅳ型：26例。

1.2 圍手術期處理

入院后完成全身情況檢查，尤其注重胸片、心電圖、心臟彩超、下肢血管多普勒檢查；常規行患肢脛骨結節骨牽引；相關科室協助進行基礎疾病系統治療；術前半小時給予抗生素一劑。術后積極治療原發基礎疾病，有效肺功能訓練。

1.3 手術方式法

患者取仰臥位，患側髖部墊高；常規采用Watson-jones切口，長約5～8cm，逐層深入，縱行或橫行切開股外側肌（術后重建），顯露股骨粗隆部骨折，盡可能不進行廣泛骨膜剝離，采用徒手、點式復位鉗進行復位，選用合適長度的鎖定鋼板，順骨膜外插入，置于股骨粗隆外偏后側，于粗隆部鎖定孔，按鎖定操作技術，置入三枚克式針，“C”形臂透視，確保位于頭頸內，常法置入鎖定螺釘，遠端鎖定孔用導航分別植入鎖定來定，置入引流管，分層關閉切口。

1.4 術后處理

①外展30度中立位“丁”字鞋固定。②常規抗生素一劑。③24h拔出引流管。

2 結 果

56例患者隨訪時間12～18個月的隨訪，平均隨訪13.4個月，所有骨折均獲得骨性愈合，無切口感染、無髖關節內翻及斷釘、脫釘、鋼板松動、斷板等并發癥，按Harriss評分標準：優44例，良10例，可1例，差1例（圖1～4）。

圖1 病例1：Even四型

圖2 病例2：Even四型

圖3 病例三：Even四型

圖4 病例五：Even四型

3 結 論

鎖定加壓鋼板符合股骨近端解剖形態，無需特殊塑形，頭頸內多平面固定，固定牢靠、允許早期活動，減少關節僵直；同時對股骨頭血供影響較小，不破壞骨膜，有利于骨折愈合，手術時間較短，是一種較可靠的治療老年股骨粗隆間骨折的內固定物。

4 討 論

4.1 股骨粗隆間骨折是一種常見的髖部骨折，好發于伴有骨質疏松的老年患者[1]，多為低能量損傷所致，占全身骨折的3%～4%。目前國內外學者公認的治療方法是早期堅強內固定和功能鍛煉[2]；股骨近端骨折內固定的方法較多，如動力髖、動力髁、γ釘、角鋼板等均取得較滿意療效。但有報道[3]這些內固定對股骨近端粉碎性骨折及骨質疏松性骨折固定困難。雖然解剖型非鎖定鋼板，可多點固定，術中可得到較好的復位固定效果，但螺釘在鋼板內有一定的活動范圍，起不到支撐作用，術后早期復位效果尚可，但不能滿足早期功能鍛煉的需要、持久性較差，容易發生髖內翻[4]。部分學者[5]認為鎖定鋼板在骨質疏松和粉碎性骨折中，螺釘也有較好的結合力和抗拉力，無退釘現象，具有其獨特的優越性：①鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨骼固定，呈不同角度，鎖定在一起后形成了一個牢固的內支架整體，即可維持肢體的長度，又可控制旋轉與軸向對位，避免螺絲釘的松動及Ⅰ、Ⅱ期的骨折復位的丟失，提供了早期功能鍛煉的良好條件[6,7]。②不剝離骨膜，點狀接觸固定，不產生額外的壓力，降低對骨膜的壓迫性損傷，以最大限度的保護骨膜的完整性，有利于骨折的愈合。③對接骨板無需進行精確折彎、無需精密貼合。④鎖定螺釘在頭頸內不同方向交叉固定，提供立體內固定支撐，尤其適用于骨質疏松的老年患者。允許早期關節活動，減少了關節僵直并發癥的發生率。⑤螺絲釘鎖定后，遏制了螺絲釘的滑移退出，降低了骨折內固定物的退釘等最常見的并發癥。

4.2 手術技巧與書中體會

①縱行外偏后切口，有利于鎖定版順利插入及有效貼合；②有限切開，減少骨膜剝離，充分利用“C”臂術中監測；③借助患者外展中立位牽引下，采用徒手或復位鉗有效復位；④有效保護碎塊的肌肉附著，利于骨折愈合；⑤盡可能固定小粗隆部位骨折，減少鋼板應力；⑥術中注重內測植骨，有利于加速骨折愈合，減少內固定失效。⑦術中注重對合并粗隆頂點骨折的外展肌重建。

4.3 術后功能鍛煉方法

術后6～8h后即刻進行，早期（1～4d）開始骨折遠端關節的主動伸屈鍛煉，循序漸進；中期（5～14d）主動進行患肢外展及直腿抬高訓練；拆線后可根據髖膝關功能情況，針對的進行關節被動鍛煉，直到恢復功能。

總之，股骨近端解剖型鎖定鋼板是治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折較可靠的固定方方法、尤其實用于Even四型骨折，具有操作簡單、手術時間短、創傷小、出血較少、骨折愈合率高等優點，是治療老年骨質疏松性股骨粗隆問骨折的理想方法。但術后還要繼續進行抗骨質疏松治療，提高療效。

[1]王亦璁,盂繼懋,等.骨與關節損傷[M].3版.北京:人民衛生出版社,2001:203-204.

[2]宋生,芮永軍,蔡福全.應用不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效[J].生物骨科材料與臨床研究,2011,4(47):33-36.

[3]肖耀廣.股骨近端解剖鋼板內固定術后髖內翻原因分析[J].中國矯形外科雜志,2006,14(8):633.

[4]Lill H,Hepp P,Rose T,et al.The angle stable Locking proximal humerus plate for proximal humeral fractunes using a small anterior lateral deltoid splitting approach techninque and first results[J].Zentralbl Chir,2004,29(1):43-48.

[5]李盂軍,印祖靜,戴國強,等.鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(6):537.

[6]袁天祥,馬寶通,王寶成,等.股骨遠端、脛骨遠端骨折Liss 手術相關因素分析[J].中華骨科雜志,2006,26(4):246.

[7]王紅新.新型股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折17例體會[J].中國社區醫師?醫學專業,2011,25(13):107.