選擇性乳腺導管造影對乳頭溢液疾病的診斷

謝筱晞 曹楨斌*

（廣西中醫學院附屬瑞康醫院放射科，廣西 南寧 530011）

婦女非哺乳期間發生的乳頭溢液多數是病理性的，最常見的病因 為導管內乳頭狀瘤以及炎性導管擴張；其中10%由癌癥所引起[1]，因此，查出乳頭溢液的原因，對正確地指導臨床實施治療方案具有極其重要的作用。回顧性分析我院外科2003年1月至2010年9月間，56例經手術、病理證實的乳腺病患者的乳腺導管造影，探討乳腺導管造影的影像表現及對乳頭溢液病因診斷的應用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組56例，均為女性，均為非哺乳期。年齡20~58歲，平均年齡38歲，已婚42例，均有生育史；其中，血性液體14 例，透明液體29例，乳白色液體6例，黃色液體7例。乳腺觸診檢查，未發現異常45例，腺體增厚11例。臨床表現除乳頭溢液外，訴有乳房疼痛20例。造影前常規均先行鉬靶乳腺攝影，有程度不同的腺體小葉增生或纖維囊性增生46例，有不同形式鈣化灶7 例。

1.2 儀器及造影方法

應用美國洛愛德高頻鉬靶乳腺X線機。患者于月經來潮后1周左右時間進行檢查，首先行常規乳腺鉬靶X線平片檢查，拍攝常規雙乳腺軸位及內外側斜位；再進行乳導管造影檢查；患者均取仰臥位，患側乳房貼近檢查床邊，操作者調整適合高度凳子坐于檢查床邊，面向患者，常規消毒乳房后，輕柔擠壓乳頭使之溢液，觀察溢液顏色、確定溢液乳管開口（以溢液量大或血性的乳孔作為選擇，進行造影檢查） ，選用自制尖端磨平并經高壓消毒的4~6號針頭，2mL注射器抽吸對比劑并排除空氣備用；以操作者左手固定患側乳頭，右手持針先排凈注射器內氣泡，以輕柔轉捻動作插入選定溢液導管，有順利進針感后回抽針頭，確保進針無誤，位于病變導管內，進針深度控制在1~2cm；對無法進針的大導管內梗阻，將針插至有阻力時為止。自溢液導管口緩慢注入30%泛影葡胺0.5~2mL，注射至患者乳房有脹痛感時即停止注射，取出針頭。注射完畢隨即加照造影側乳腺軸位及內外側位片各一張，輕度加壓，避免對比劑外溢。X線片均用乳腺專用掃描軟件及CR系統的對比度、空間頻率處理等圖像后處理技術進行處理，使圖像達到最佳效果。

2 結 果

2.1 參照手術、病理結果，本組病例年齡組與乳腺疾病對應

見表1。

表1 56例患者年齡組與術后乳腺疾病對照表

2.2 乳腺導管造影表現

如下：①導管內乳頭狀瘤及多發導管內乳頭狀瘤23例，占41.1%（23/56），造影表現為擴張導管內單發或多發類圓形或短條狀充盈缺損，其長軸與管腔長軸一致，充盈缺損與管壁交角呈銳角；杯口狀導管截斷，斷面光滑；管腔擴張呈囊狀，囊內見部分充盈缺損，呈小結節狀或鋸齒狀；導管樹走行、形態規則自然。②乳腺導管擴張癥伴炎性肉芽組織增生17例，占30.4% （17/56） ：造影表現為各級導管發生單發或多發的導管管徑增寬或粗細不均呈柱狀、囊狀或混合性擴張，部分導管內可見局限或廣基底形態不規則的充盈缺損改變，失去正常樹枝狀外形。③導管內癌9例，占16.1% （9/56） ：造影表現為導管內見不規則充盈缺損，伴局部管壁線中斷、破壞，斷端不整齊，管壁破壞呈蟲蝕樣，內壁失去光滑，凸凹不平，導管管腔狹窄，走行僵硬，分支減少，結構紊亂。1例少量造影劑漏出，形成湖征，提示導管破壞。近側導管輕度擴張，扭曲。④囊性乳腺增生病及小葉增生7例，占12.5%（7/56）：造影表現為導管走形不自然，導管樹形態扭曲，粗細不均，小導管分支增多聚集，末梢導管擴張呈多個大小不等的囊腫樣改變。

3 討 論

3.1 乳頭溢液在臨床上也稱乳頭異常分泌，包括生理性和病理性兩種，生理性乳頭溢液多發于雙側乳腺多個乳管，多為乳汁樣、水樣及漿液樣[2]，這類溢液常不需要造影和外科手術治療。一般臨床上所指的乳頭溢液是指病理性的乳頭異常分泌，常為單導管溢液，一般為各種乳腺導管系統疾病或導管外病變波及導管系統引起[3]。常見乳頭溢液可分為血性和漿液性，可以單側或雙側乳腺發生，也可單只或多只乳腺導管發生。無論是血性溢液、漿液性溢液、還是清水樣溢液，從它們病理及影像診斷分布統計上看，導管內乳頭狀瘤的比例均是最高的，它的血性溢液也非常多見，X線診斷時要特別注意與乳腺癌鑒別。乳腺導管造影的主要目的是發現腫瘤，大致鑒別良惡性。

3.2 乳腺導管內乳頭狀瘤

是常見的女性乳腺溢液性良性腫瘤-乳腺上皮源性腫瘤之一，發生于乳腺大、中、小導管的上皮細胞，導管內膜增生突入導管內，呈乳頭狀。多數學者認為發病原因是雌激素水孕激素水平降低所致。可發生于任何年齡，本組資料顯示，以40~50歲女性居多，乳腺導管內乳頭狀瘤在乳腺良性腫瘤中的發病率僅次于乳腺纖維腺瘤，大多數患者有乳頭溢液，血性溢液多見。少數病例可惡變，被稱之為“癌前病變”，須予以重視。

3.3 乳腺導管擴張癥

又稱漿細胞性乳腺炎，病因未明，一般認為本病的病變基礎是乳頭周圍導管分泌不暢致導管擴張，乳腺上皮細胞萎縮、脫落及脂性分泌物聚集于輸乳腔，刺激周圍組織引起組織壞死、炎癥和纖維組織增生。可能與泌乳障礙，乳腺組織功能衰退、外傷、內分泌失調等有關；也有人認為這是一種自身免疫性疾病，或可能與細菌感染尤其是厭氧菌感染有關[4]。正常乳導管每支主導管有3~4支分支導管和若干小分支導管，管徑由2~3mm逐漸變細[5]。造影顯示導管出現不規則擴張且失去正常樹枝狀外形即可診斷；乳導管造影能為該病提供直觀可靠的診斷依據。

3.4 導管內癌

為乳腺非浸潤性癌，腫瘤細胞局限于導管內，未侵犯基底膜及周圍間質[6]；如果不早期診斷或治療則發展成浸潤性導管癌。乳腺導管造影表現為導管內見不規則充盈缺損，伴局部管壁線中斷、破壞，斷端不整齊，管壁破壞呈蟲蝕樣，內壁失去光滑，凸凹不平，導管管腔狹窄，走行僵硬，分支減少，結構紊亂。本組有9例導管內癌，其中Ⅰ級導管5例，Ⅲ級導管4例。

3.5 囊性乳腺增生病

是由中、小導管管壁上皮增生、管腔狹窄，增生上皮細胞變性壞死后脫落并阻塞管腔，末梢導管有滲出物潴留，從而導致乳腺小葉小管及末梢乳腺導管擴張形成多發大小不等的囊腫性乳腺結構不良；本組病例有7例，小囊性結構沿乳腺小葉分布，直徑為2~8mm。

3.6 防止造影失敗的相關因素

①術前與患者作充分交流，消除緊張情緒，告知檢查的必要性和注意事項，取得患者的配合；②合理選擇造影針，造影時動作輕柔，保證順利進針，預防造影劑漏出；③對多乳管溢液的患者，采用多次造影檢查，首次選擇血性或膿性溢液的導管為造影導管；每次一側乳房僅做一支乳導管，以避免多支導管樹相互重疊遮蓋，干擾觀察；④對于穿刺中疼痛的患者，應拔出針頭重新穿刺，如將造影劑誤入乳頭下組織或在X線片上只見團狀影象而無導管出現，可待一周造影劑全吸收后再重復造影；⑤注射前先排空針頭內少量空氣，將針頭滴出數滴造影劑，排盡氣體，以免導管內出現氣泡造成假陽性，影響診斷結果。⑥對導管擴張癥患者，分泌物太多時，應先輕柔擠出后再造影，以防誤診、漏診。檢查技術上做好質量控制，以提高診斷質量。

乳頭溢液在現今時代為女性乳腺疾病就診常見臨床表現，或許飲食中的激素、營養過剩、過多的鎮靜藥物使用成為其中的原因之一，經過臨床醫生的排除之后，考慮為病理性乳頭溢液的，需要進一步的檢查，而臨床診斷的目的是明確乳頭溢液的原因和病變的準確定位，乳腺觸診甚至鉬靶片也無明確的陽性發現，選擇性乳腺導管造影檢查方法簡便，有其實用價值，對指導手術治療提供依據，可避免手術盲目性。

[1]彭東紅,麥沛成,威達,等.乳腺導管占位性病變的造影診斷[J].中國臨床醫學影像雜志,2002,13(3): 174-176.

[2]李占文,胡云鏘,李振平,等.乳頭溢液200例報告[J].浙江臨床醫學,2005,7(1):46-47.

[3]邵穩喜,章佳新,祝玉祥,等.乳頭溢液306例病因分析及治療策略[J].臨床誤診誤治,2010,23(1):61-62.

[4]杜紅文,張蘊,艾紅,等.乳腺疾病影像診斷學[M].西安;陜西科學技術出版社,2003:69-83.

[5]胡永升.現代乳腺影像診斷學[M].北京:科學出版社,2001: 83.

[6]李桂華,王新華,曹桂景.選擇性乳腺導管造影對導管內癌的診斷價值[J].北京大學學報,2008,40(2): 144.