肝癌肝動脈化療栓塞臨床護理路徑的循證研究

莫 偉 劉小明 方 元 朱秀英 鄧璀敏

近年來，肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)被公認為肝癌非外科手術治療的首選方法［1］，臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)在此類患者的應用研究也引起了相關重視。循證護理能為臨床路徑提供思路和指導，充實臨床路徑的內涵，保證臨床路徑的科學、規范、安全、高效運行［2］。本文旨在運用循證護理的理論和方法，研究肝癌TACE患者CNP，以探討其效果，作出進一步的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2012年1月我院介入科住院擬行TACE的肝癌患者120例，隨機分為試驗組和對照組各60例。試驗組男53例，女7例。年齡31～81歲，平均年齡(57±12)歲。對照組男49例，女11例。年齡30～79歲，平均年齡(55±11)歲。兩組患者一般情況良好，無影響重要臟器功能的嚴重合并癥，在年齡、性別、病情程度方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組以責任制整體護理為基礎，按照文獻［3］的要求，根據醫囑的內容為患者實施身心整體護理。術前重點完善相關檢查化驗，進行宣教和心理疏導。術后患者穿刺側肢體伸直制動12 h，臥床休息24 h，重點是并發癥的觀察和預防。出院時予以健康指導。試驗組在對照組護理方法的基礎上，以循證護理為基礎，按照臨床路徑的方式，由醫、護、患三方共同協作完成治療和護理過程。具體方法如下:

1.2.1 確定循證問題，找尋相關證據

1.2.1.1 實施CNP的可行性和意義 本研究尚未查閱到專門針對該CNP可行性方面的討論。但已有研究普遍認為，實施CNP能降低術后并發癥發生率，縮短住院天數，降低患者醫療費用，提高工作效率和護理質量，提高患者對護理工作的滿意度［4，5］。

1.2.1.2 實施CNP納入標準 符合TACE術適應證且無禁忌證的肝癌患者。

1.2.1.3 CNP主要內容 包括預期住院天數、評估、檢查和化驗、護理常規、心理干預、飲食營養指導、活動、出院指導等。

1.2.1.4 增進患者舒適度、減少和預防并發癥的措施 TACE術后要求嚴格臥床、術側肢體制動，防止穿刺處出血［6，7］。但長時間同一體位可能導致患者產生腰酸背痛、尿潴留等不適［8］。因此，如何確定適宜的制動時間和體位是一個非常重要的護理問題。患者在術中常規用肝素抗凝，根據肝素的藥理作用和臨床觀察結果，大多數研究［9－12］得出的結論傾向于介入術后平臥且術肢制動6 h。并強調患者在無高血壓、凝血機制正常、無腹壓增加的情況下，早期下床活動可以減少并發癥。如果腹壓增高，如咳嗽、大小便時，囑患者用手按壓穿刺處。

1.2.1.5 解決CNP實施過程中的常見問題 首先要提高醫護人員對實施CNP意義的認識和認同，克服各種外在、內在及人為的影響因素，醫院各科室互相協調與配合及社會支持系統共同參與。護理人員的CNP知識缺乏，護理管理者應提高重視［13］，加強培訓和管理。對CNP實施過程中發生的變異要及時分析原因，主動采取對策［14］。

1.2.2 制定CNP 對上述問題和證據進行相關討論和組織后，得出循證護理結果，結合我院臨床實際，制定臨床護理路徑及表格。其橫軸為時間，包括入院當天、術前1 d、介入手術日、術后第1 d、出院當天;縱軸為護理項目，包括護理評估、飲食、活動、護理處置、基礎護理、健康教育、變異及處理等。根據肝癌患者的特點和TACE的要求，規定每天執行的活動和內容。護士長組織科室醫護人員學習CNP的概念、特點及應用價值，對制定的CNP表格進行使用指導和說明。

1.2.3 實施CNP 實施CNP由本科室護師及以上職稱人員完成。入院時由責任護士向患者及家屬說明CNP的目的、經過及整個治療過程，取得配合。責任護士每日按照路徑表格上的工作要求，根據患者的需要進行評估、落實各項措施、適時進行評價，特殊情況做好記錄并進行交班。出院時給予出院指導，告知患者如有異常及時與主管醫師或責任護士聯系或來院處理，預約復診時間、飲食指導等。

1.3 評價指標 在評價時應重點考慮能客觀反映醫護質量、效率、效益的指標，一般包括:住院天數、住院費用、并發癥的發生率、患者滿意度、肝病及TACE知識測評得分［4，5］。

1.4 統計學處理 并發癥的發生率在術后24 h內進行記錄。住院天數和住院費用在出院當天記錄。自行設計“肝病介入知識調查表”和“住院患者滿意度調查表”，患者出院當天由患者及家屬填寫后收回。用SPSS 11.0軟件包進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥的發生情況比較(表1)

表1 兩組患者術后并發癥的發生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者出院各項評價指標比較(表2)

表2 兩組患者出院各項評價指標比較(±s)

表2 兩組患者出院各項評價指標比較(±s)

注:1)為 t'值，余為 t值

組別 例數 住院天數(d) 住院費用(元) 肝病知識得分(分) 患者滿意度(%)試驗組對照組t值P 60 9.28 ±2.90 21242 ±7167 83.42 ±6.61 94.27 ±3.35 60 11.08 ±4.48 20434 ±6191 76.25 ±7.68 88.85 ±5.35 2.61261) 0.6609 5.481 6.6511)值＜0.05 0.5100 ＜0.001 ＜0.05

3 討論

本研究運用循證護理的方法來設計CNP，確定臨床護理的措施，將肝癌TACE患者術后術肢制動的時間由常規的12 h縮短至6 h，并未增加患者出血的幾率，而且還降低了其他并發癥的發生率。部分患者可能覺得同一姿勢保持12 h以上比較難以達到目標;另一方面又擔心不小心活動了會引起出血，所以精神方面的負擔加重;即使能遵照醫囑做到，也確實感到腰背部不適;加之不習慣臥床小便，又增加了不適感和焦慮。惡心嘔吐的并發癥可能與化療藥物治療本身有關，與護理措施無很大關系，所以兩組差異無統計學意義。試驗組健康教育的效果及患者的滿意度均高于對照組，與同行研究結果基本一致。而且應用CNP表格式護理對于臨床帶教和培養專科護士有很好的指導作用。在CNP模式下，護理活動程序化和標準化，不光是護士，包括患者和家屬都對接下來的醫療護理活動心中有數，致使護理項目不會被遺漏，保證了護理質量。

本研究顯示在住院費用的控制上，CNP并無顯效。雖然統計結果表明兩組住院天數的比較有統計學意義，但從實際情況來看，CNP對住院時間的控制也有些無能為力。分析可能與以下因素有關:查閱資料，肝癌TACE并未列入單病種管理范疇，目前也尚未查到其醫療上的臨床路徑實施報道，所以實施CNP在一定程度上缺乏行政的支持。如醫院的資金投入、各科室之間的協作問題，涉及的相關利益沖突等。肝癌屬于變異較大的疾病，現在學術界提倡肝癌的綜合化和個體化治療，患者在一次住院過程可能不止進行TACE一種治療方法，用藥也可能有不同的選擇，甚至患者還可能有自己的要求，如開營養藥、增強免疫力藥物、延長住院時間等。盡管作為醫院和科室的領導層都希望能縮短患者的住院日程，加快床位的周轉率，但對于此類患者而言，過分強調縮短住院日期和減少費用可能給患者的健康帶來負面影響。畢竟TACE術對肝功能、腎功能、免疫功能甚至全身機能都可能造成損害。依個體的生理反應不同還是要給予相應的治療。本研究未將這些病例一一剔除，只將其作為變異進行記錄和處理。所以說，我們應看到肝癌疾病本身對實施臨床路徑的限制，以及實施CNP的基礎條件可能存在不足，比如說缺乏相關政策和激勵機制，醫保政策及付費方式的不同等，不應陷入盲目跟風之中。

總之，肝癌TACE患者實施CNP能給患者及護理工作帶來一些裨益，在非單病種管理疾病的模式下，也可以引進臨床路徑這種先進的管理理念與工作方法。但也不要被這種模式所束縛，只照搬模式而不究其內涵，在無法滿足實施的條件下夸大CNP的效果。

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