ICU機械通氣患者實施護理程序化管理的效果觀察

曾莉岑瓊胡波

程序化管理是指對擬完成的工作進行詳密安排，制定科學的工作程序，并按照程序進行操作的一種管理模式，以保證每個環節的工作質量，提高工作效率［1］。機械通氣作為一種人工替代或輔助呼吸的有效手段，是搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的治療手段［2］。機械通氣中采用的呼吸機是所有治療性設備中風險最高的［3］，護理質量的好壞直接影響著機械通氣的療效及并發癥的發生，所以實施機械通氣的患者多安置于重癥監護病房(ICU)。為進一步提高護理工作效率，規范機械通氣護理操作流程，減少患者相關不良反應的發生，我科于2010年6月對ICU機械通氣患者實施護理程序化管理，采用循證醫學模式對機械通氣相關設備及物品、專科護理人員綜合素質及插管后風險因素防范及處理等進行有計劃性、循序漸進的程序化流程管理，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月～2011年7月我院綜合ICU收治的103例實施機械通氣的患者設為觀察組，男57例，女46例。年齡18～79歲，平均(49.94±7.23)歲。經鼻或口氣管插管71例，氣管切開32例。2009年6月～2010年6月綜合ICU收治的83例行機械通氣患者設為對照組，男47例，女36例。年齡20～80歲，平均(51.04±7.07)歲。經鼻或口氣管插管59例，氣管切開24例。所有患者根據不同病情采用輔助－控制通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣、持續氣道正壓/呼氣末正壓等機械通氣模式。原發病種類包括腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病、多器官衰竭綜合征、外科多發傷或重度胸部外傷、有機磷中毒、急性心肌梗死、重癥肌無力、嚴重心律失常、心肺復蘇后、心力衰竭等內外科疾病。對象納入標準:內外科疾病所致的呼吸衰竭;機械通氣時間≥72 h;入院24 h內急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)為17～25分。排除標準:年齡＞80歲，無創性機械通氣，中樞性呼吸衰竭致無法撤機或放棄機械通氣治療，癌癥晚期或接受免疫抑制劑治療，HIV感染;粒細胞嚴重減少(＜1000/mm3)。兩組患者性別與年齡比例、人工氣道方式、機械通氣模式、原發病種類、APACHEⅡ評分、營養狀況、上呼吸機前基本生命體征和外周血粒細胞計數、機械通氣總時間等方面比較無統計學意義(P＞0.05)，兩組資料具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 處理措施 在相同治療模式下，主管醫師及ICU專科護士隨機分配，給予對照組患者機械通氣相關常規護理，觀察組在常規護理的基礎上，結合我院綜合ICU實際情況，采用循證醫學模式對機械通氣相關設備及物品、專科護理人員綜合素質及插管后風險因素防范及處理等進行有計劃性、循序漸進的護理程序化管理。

1.2.2 程序化管理實施方案

1.2.2.1 相關設備及物品程序化管理 成立2～3人管理責任小組，每組每天輪替對ICU中相關儀器設備、搶救藥物等進行核對清理。(1)病區管理。限制探視時間和人數，加強室內相關人員無菌觀念。室內定時通風、消毒，保持室內溫度20～22℃，濕度50%～60%，空氣中菌落數 ＜200 cfu/m3。合理配置應急設備，如配置人工氣囊、照明設備等以備突發停電使用。(2)呼吸機管理。設置呼吸機使用、消毒、檢修記錄本，記錄患者上機時間，呼吸機整體、管道、過濾器等消毒或更換時間，冷凝水傾倒及集水杯蓄水等時間，每項記錄填寫者簽名，由每日管理責任小組核查匯總并簽名。(3)用物管理。實行一患者一用物一次使用，根據患者情況配置個人固定治療包。(4)急救物品管理。除顫器、臨時起搏器、急救藥物等設立專柜定點放置，使各儀器處于應急狀態(如除顫器周圍配備紗布墊和導電糊、鹽水，保證充電狀態，臨時起搏器調好參數備用等)并列入交班內容。急救藥品專柜由當日管理責任小組管理分配。(5)監測記錄表及交接登記表管理。保證一床一專管護士，詳細記錄患者入科、轉科或出院情況及每日監測情況;高年資護士不定時查房，審查記錄資料并提出相關意見、建議并簽名;嚴格交接班制度，對患者病情如嚴重、新發生、待處理、已處理情況用不同顏色的筆標記。

1.2.2.2 護理人員程序化管理 (1)成立機械通氣護理指導小組。由護理部主任及心胸外科、神經外科、呼吸內科、ICU護士長組成5人機械通氣護理指導小組，所有成員熟悉機械通氣護理及管理方法，具備良好的培訓與護理質量考核能力，定期對護士進行相關知識培訓和考核，對難點部分經與參加培訓的護士互相討論之后，培訓老師再次重點講解與演練，再進行考試。(2)加強護理質量監督。每周2次護理質量考評，每次由機械通氣護理指導小組2名成員完成，指出潛在風險及改正措施，于下次考評時重點考核;每季度將考核情況在全院護士長會上進行分析點評，總結經驗。(3)強化上崗培訓。進行崗前基礎及專科知識學習與操作、設備器材使用、應急狀況處理等專項培訓，模擬考核合格后由高年資護士言傳身教，放手不放眼。(4)明確分工。實行新老搭配，工作按床分配，各司其責，又相互配合。

1.2.2.3 患者程序化管理 (1)全程動態監控。自制不同患者側重監控表，整理24 h動態監測資料，以點描述監測指標值，連點成線繪制成圖，以便直觀判斷病情發展或變化趨勢。(2)加強基礎護理。嚴格無菌操作，注重體位(取頭高腳略高位)及營養支持(以高營養易消化流質為主，濃度、溫度、輸入速度適宜，少食多餐)的影響，保證水、電解質、酸堿及蛋白質平衡，預防口咽、人工氣道感染和壓瘡發生，保持人工氣道濕潤。(3)制定規范化操作流程。在循證護理理念指導下，以醫院感染控制標準為基礎，通過文獻查閱最新護理進展，結合我科實際，制定基礎護理操作規范、人工氣道濕化規范、吸痰操作及用具使用規范、口腔護理規范、環境消毒規范、呼吸機保養清洗消毒規范(包括管道)等。(4)開展疑難護理問題研討會。對機械通氣護理中存在的重點、難點問題，先由機械通氣指導小組人員進行護理會診，制定護理計劃，給予方法指導和幫助，對患者實施針對性護理。對本院不能解決的護理疑難問題通過網絡或直接請專家到院會診。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者機械通氣時間及ICU監護時間;記錄兩組患者院內感染、呼吸機相關肺炎(VAP)及死亡率;自制患者滿意度調查表，包括服務態度、基礎護理、操作技能、健康教育、心理應激5方面因子，綜合評價設非常滿意、滿意、一般和不滿意4個等級，調查表于患者轉科或出院時發放，并當場收回。院內感染參照《醫院感染診斷標準》，VAP參照《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［4］。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本的秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間及ICU監護時間比較(表1)

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU監護時間比較(d，±s)

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU監護時間比較(d，±s)

組別 例數 械通氣時間 ICU監護時間103 5.54 ±1.31 6.07 ±1.82 83 9.76 ±3.04 11.73 ±3.73 24.19 41.67＜0.05 ＜0.05觀察組對照組t值P 值

2.2 兩組患者院內感染、VAP及死亡率比較(表2)

表2 兩組患者院內感染、VAP及死亡率比較 例(%)

2.3 兩組患者對護理服務滿意度比較(表3)

表3 兩組患者對護理服務滿意度比較 例(%)

3 討論

機械通氣作為ICU常用的治療方式，是評價ICU護理質量的重要參照因子。ICU應重視環境標準、設備器械、消耗用物及病情記錄資料等管理，為護理操作正常實施鋪墊基礎。加強護士理論及技能培訓，使其熟悉機械通氣的原理和使用規范，落實護理技能考核，確保規范流程正確實施，可減少并發癥，提高療效，縮短機械通氣時間和患者住院天數［5］。

本觀察結果顯示，對ICU患者實施護理程序化管理，不僅縮短了患者機械通氣的時間，患者院內感染、VAP及死亡發生率降低。注重對患者心理－社會因素干預，提高患者的舒適度及對護理服務的滿意度，促進了醫療護理正向發展，與董津平等［6］報道相似。

總之，護理程序化管理通過檢測繪圖直觀判斷患者病情變化，從加強基礎護理規范化、制度化，到注重病區環境及醫療設備等管理，再到強化護理人員自身素質，并重點防范口咽、人工氣道、呼吸機管道等易感因素，扭轉了傳統護理被動服務的局面，使臨床護理更具有針對性和目的性。護理程序化管理應用于機械通氣患者不僅有效減輕了患者的痛苦，提高了護理人員的綜合能力，還促進了醫療護理模式的發展，值得臨床推廣應用。

［1］盧亞軍，謝愛秀，彭翠柏.不同吸痰方式對呼吸機相關肺炎控制的效果比較［J］.護士進修雜志，2007，22(16):1518－1519.

［2］周 健，王紅粉，陳建芬.機械通氣護理中存在的問題分析及對策［J］.中國臨床護理，2011，3(2):258－259.

［3］周 健，談敏娟，陳建芬，等.護理部系統干預對機械通氣病人護理質量的影響［J］.護理研究，2008，22(11):2839－2841.

［4］中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.中國結核和呼吸雜志，2006，29(10):651.

［5］趙長海，孫師元.機械通氣對急診嚴重顱腦創傷患者顱內壓的影響［J］.中國廠礦醫學，2008，21:201－202.

［6］董津平，蔡寶英，張建敏，等.程序化管理在機械通氣患者護理效果中的觀察［J］.護士進修雜志，2010，25(9):838－839.