老年機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻23例臨床分析

夏政江 張國富 鄧俊

老年機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻23例臨床分析

夏政江①張國富①鄧俊①

目的：探討總結老年機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻的診治經驗。方法：回顧分析本院機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻23例患者的臨床資料。結果：老年機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻多發生在術后9～32 d，除表現一般腸梗阻的癥狀體征外，還有其自身特點，20例經非手術治療痊愈，3例死亡。結論：對機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻的老年患者應盡量行非手術治療，手術治療需慎重，如果癥狀不緩解應考慮是否手術探查。

炎性腸梗阻； 機械性腸梗阻手術； 術后并發癥； 老年人

腸梗阻是指各種原因引起的腸內容物不能正常運行和順利通過腸道，是外科常見急腹癥之一[1]。隨著我國人口老齡化，老年性腸梗阻在腸梗阻中的比例日益加重，受到外科醫師的關注和重視。其中又以機械性腸梗阻為主，可引起老年機械性腸梗阻的疾病包括結腸道腫瘤、腸管粘連、嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、腸套疊、異物或糞石阻塞，手術是老年機械性腸梗阻非常重要的治療手段，對于保守治療無效的患者均需予以手術干預[2]。但由于老年人各器官功能退化，組織修復能力減退，機械性腸梗阻術后易出現各種并發癥。炎性腸梗阻是機械性腸梗阻術后早期經常出現的并發癥，由于其具有自身的特殊性，無論是診斷還是治療都較為棘手，基層醫院在處理這類并發癥所面對的困難和壓力較大，為進一步明確老年機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻的診治，作者回顧分析本院2006年3月-2012年5月23例患者臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為本院2006年3月-2012年5月治療的機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻患者23例。其中男14例，女9例，年齡62～81歲，中位年齡71歲。所有患者在發病前均接受過腸梗阻手術，外院手術患者8例，本院手術患者15例，其中發病前行腸粘連松解6例，結腸腫瘤切除11例，腸切除吻合4例，乙狀結腸扭轉復位1例，嵌頓腸管復位1例，其中3例患者有3次腹部手術史，5例患者有2次腹部手術史。術后再次出現腸梗阻癥狀和體征距離腸梗阻手術時間9～32 d，中位時間為17 d。

1.2 臨床診斷 診斷標準：（1）近期（1～4周）有腸梗阻手術史，特別是短期內有多次反復腸梗阻手術病史；（2）手術后排氣排便，患者開始進食，進食后再次出現腸梗阻，并且癥狀逐漸加重；（3）有惡心、嘔吐、腹脹腹痛、肛門停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失等腸梗阻癥狀和體征，且腹脹癥狀重于腹痛；（4）全腹輕壓痛，腹部質地峰韌，未捫及包塊；（5）立位腹部平片提示小腸多處不同程度積起積液、腸管擴張，腸壁水腫增厚；（6）腹部CT表現為病變區域腸壁水腫增厚，邊界不清，沒有高度擴張的腸管；（7）排除機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻[3]。

1.3 治療 所有患者均嚴格按照以下治療方法予以治療：（1）禁食，禁飲。（2）留置胃管給予持續胃腸減壓。（3）全胃腸外營養支持治療，19例經右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管給予中心靜脈營養，4例經周圍靜脈給予周圍靜脈營養。（4）糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。（5）有低蛋白血癥（血清白蛋白<30 g/L）時，給予白蛋白及利尿劑。（6）生長抑素（思他寧，3 mg/12 h）微泵維持輸入。（7）小劑量短程腎上腺皮質激素治療，地塞米松5 mg靜脈注射，每8小時1次，1周后逐漸停藥。（8）維生素B1100 mg肌肉注射，每天1次，持續1周。（9）若患者出現發熱、血象增高，應考慮腸梗阻導致毒素吸收及菌群移位，可予以頭孢三代抗生素加強抗感染，感染控制后停藥。（10）胃腸道功能恢復后予以中藥大承氣湯和胃腸動力藥如西沙比利。（11）應用胰島素促進腸粘膜對葡萄糖的應用，加速腸功能的恢復。（12）雙側足三里穴注射新斯的明，患者取平臥位，屈膝，局部皮膚消毒，用2 ml注射器22G針頭抽吸新斯的明注射液0.5 mg，快速刺入皮膚，得氣后刺激5～10 s。回抽無血可緩慢注入藥物，拔針后輕壓針眼。其中有2例患者分別經保守治療18 d和25 d后腸梗阻癥狀無法緩解，且出現絞窄性腸梗阻征象行剖腹探查手術。

2 結果

20例患者經上述保守治療后恢復肛門排氣排便，進食后無梗阻的表現，腹軟無壓痛，腹部X線檢查無梗阻征象。平均腸道功能恢復時間6～43 d，中位時間15 d。1例患者住院期間死于心血管意外；1例患者經保守治療18 d腸梗阻癥狀無法緩解，且出現絞窄性腸梗阻征象行剖腹探查，術中發現回腸中段形成粘連帶形成腸絞窄，腸管顏色發黑，證實腸管壞死，行粘連帶松解，腸切除腸吻合，術后第5天患者出現腸瘺，后繼發腹腔感染死亡；1例患者經保守治療25 d后癥狀無明顯緩解，懷疑絞窄性腸梗阻行剖腹探查，術中見腹腔廣泛粘連，腸壁明顯水腫，腸管間間隙分離困難，在未能發現梗阻部位情況關腹，術后患者出現腸瘺及腹腔感染，最終死亡。

3 討論

我國目前是老年人口最多的國家，占世界老年人口的1/5。老年外科的發展已受到越來越多學者的關注。高齡患者并發癥發生率高，是影響手術效果的重要因素。由于老年人機體反應能力差，缺乏典型癥狀和體征，給術后并發癥的診斷帶來困難；另外老年患者機體免疫功能低下，并發癥一旦發生則發展迅速，若治療錯誤或不及時，危害嚴重[4]。因此研究老年外科疾病術后并發癥的診治具有重要的臨床意義。

術后早期炎性腸梗阻是指一類發生在腹部手術后早期（1～4周）的腸梗阻。其發病機制是由于腹部手術創傷及腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，局部形成疏松的纖維素粘連，是一種機械性和動力性因素混合作用下產生的特殊性腸梗阻。這種腸梗阻既有機械性因素，又有腸動力障礙性因素，但無絞窄的情況。處理不當會引起腸瘺、重癥感染等嚴重并發癥[5]。

老年患者機械性腸梗阻術后較常出現早期炎性腸梗阻。由于老年患者機能減退，反應能力差，機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻診斷較為困難，但是它仍具有一定的病史特征。該病多發生在術后2周左右，患者在術后早期可有腸蠕動恢復的征象，可有肛門少量排氣或排便，甚至已讓患者開始少量進食，往往在進食后即出現腸梗阻癥狀，這一過程具有特征性。一般腹痛不顯著，如患者出現劇烈腹痛，應警惕機械性腸梗阻或絞窄性腸梗阻的可能。X線可發現多個液平，并有腸腔內積液的現象。腹部CT掃描可見腸壁增厚，腸袢成團。老年患者機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻應與手術后早期腸梗阻鑒別。術后早期炎性腸梗阻因腸袢廣泛粘連水腫，因此腸管擴張不明顯，亦見不到腸型或蠕動波，觸不到明顯的腸袢或腹部包塊；腹脹或膨隆不重，叩診多為實音；因并存機械性和動力障礙性因素，故腸鳴音減弱、稀少、甚至消失，更聽不到氣過水聲或金屬音[6]。全腹CT術后炎性腸梗阻診斷具有重要價值，CT顯示腸壁水腫、增厚粘連、腸腔積氣，此外CT還可以排除其他腹部疾患，動態觀察有助于了解病變進展情況[7]。

機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻治療方式主要是非手術治療，包括括禁食、胃腸減壓、糾正內穩態、營養支持治療、生長抑素抑制消化液分泌和適當應用促胃腸動力藥物促進梗阻腸道運動功能的恢復。對于術后早期炎性腸梗阻，不少作者提到使用廣譜抗生素，但是術后早期炎性腸梗阻是一種非細菌性炎癥，并不需要使用抗生素，只有在明確有感染征象時才可考慮使用針對革蘭氏陰性菌的抗生素，對于老年患者應尤其注意，以免菌群失調和導致機會菌感染[8]。

由于機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻很少發展成絞窄性腸梗阻，手術應該是其禁忌。術后1～2周腸管高度水腫并緊密粘連，強行分離一方面可使創面擴大、病情加重，同時在手術分離高度水腫的腸管時，容易分破腸管，甚至造成不必要的腸管切除。有研究結果顯示，605例腸外瘺患者中有35例是術后早期炎性腸梗阻行剖腹探查手術所致，無一例在術時解除了梗阻，收治的46例短腸綜合征中8例是術后早期炎性腸梗阻行剖腹探查廣泛剝離后被迫切除大量小腸造成[9]。因此，對術后早期炎性腸梗阻的治療，應在基礎治療同時，密切觀察，耐心等待，切忌貿然手術，以免帶來不必要的麻煩，本組1例患者在治療觀察25 d后行剖腹探查，見腹腔炎癥粘連嚴重，無法分離，強行分離后導致腸管破裂，而術中并未發現明顯梗阻部位，患者最終因腸瘺繼發腹腔感染死亡。但也要切忌將術后早期機械性腸梗阻診斷為術后早期炎性腸梗阻，導致腸絞窄的發生。本組1例患者診斷術后早期炎性腸梗阻保守治療18 d后剖腹探查發現腸管已壞死，錯失治療時間。關于保守治療的時間，各家報道不一。有報道最長保守56 d腸梗阻緩解，筆者認為在保守治療的過程中，如果無病情加重，無腸絞窄、壞死征象，可保守治療2周以致更長時間，如果在觀察中出現腸梗阻癥狀加重，患者情況變壞，或出現絞窄性腸梗阻跡象，則應考慮手術治療。

作為基層醫院，技術及硬件條件相對滯后，在處理老年患者機械性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻時所面對的困難及來自家屬的壓力較大，尤其應注意該并發癥的診斷和鑒別診斷，治療上以非手術治療方式為主，動態觀察疾病的演變，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現惡化，甚至出現腸絞窄的跡象，表明術后炎性腸梗阻的診斷可能有誤，應立即調整治療方案，直至進行手術治療。要特別提防誤將術后機械性腸梗阻診斷為術后早期炎性腸梗阻，導致機械性腸梗阻發生絞窄[10]。

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Inflammatory Intestinal Obstruction Early after Operation of Mechanical Intestinal Obstruction in Elderly People:An Analysis of 23 Cases

XIA Zheng-jiang，ZHANG Guo-fu，DENG Jun.

Objective：To study the experiences on the diagnosis and treatment of inflammatory intestinal obstruction early after operation of mechanical intestinal obstruction in elderly people.Method：The clinical data of 23 elderly patients with the inflammatory intestinal obstruction early after operation of mechanical intestinal obstruction were analyzed retrospectiVely.Result：The early postoperative inflammatory intestinal obstruction of the elderly patients rnostly occurred 9-32 d after operation.Besides normal symptoms and signs of the intestinal obstruction，it also had specific characteristics of its own.Of the 23 cases，20 were cured without operation， 3 patients died.Conclusion：Non-operative treatment can gain satisfactory results for the inflammatory intestinal obstruction early after operation of mechanical intestinal obstruction in elderly patients.Operation therapy need to be cautious.if symptoms do not alleviate， Operation should be considered.

Inflammatory intestinal obstruction; Operation of mechanical intestinal obstruction; Complications; Elderly people

Xihu District People’s Hospital of Changde City，Changde 415921，China

Medical Innovation of China，2012，9（34）：025-027

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.015

①湖南省常德市西湖區人民醫院 湖南 常德 415921

夏政江

2012-08-06） （本文編輯：車艷）