腹腔鏡膽囊切除術65例體會

胡鵬舉

腹腔鏡膽囊切除術65例體會

胡鵬舉

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術臨床治療體會。方法 回顧分析本院2009年5月～2011年5月65例LC手術的臨床資料。結果 63例成功完成LC術，2例中轉開腹手術，其中1例膽囊三角粘連嚴重，解剖不清，1例出現不可控制的出血。65例均治愈出院，無嚴重并發癥。結論 嚴格掌握手術時機，合理選擇病例，同時提高腹腔鏡操作技術，開展LC治療膽囊良性疾病安全可靠，為首選方法。

腹腔鏡; 膽囊切除術

膽囊疾病是普外科常見病，有多種治療方法，腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有痛苦小、創傷小、恢復快、住院時間短的優點，目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術式。2006年全國腔鏡會議已將LC術列為膽囊切除的金標準。現將本院2009年5月～2011年5月施行的65例LC手術病例資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，男28例，女37例，年齡20～65歲，其中膽囊結石27例，膽囊息肉25例，急性膽囊炎11例，慢性萎縮性膽囊炎2例。本組均無肝硬化、糖尿病及高血壓等合并癥，無上腹部手術史。

1.2 手術方法 全部采用氣管插管全身麻醉。常規行四孔法，在臍上或臍下作1.0～1.5 cm切口，氣腹針通過切口建立二氧化碳人工氣腹，腹腔壓力定為1.6～2.0 kPa。劍突下、右肋緣下鎖骨中線處及腋前線處作0.5 cm切口，分別穿入Trocar，探查腹腔后，首先解剖膽囊三角，仔細分離出膽囊管及膽囊動脈，確定膽囊管、肝總管、膽總管三者關系后離斷膽囊管和膽囊動脈，仔細將膽囊從膽囊床上剝離，徹底電凝止血，取出膽囊。遇炎癥較重時，采用吸引頭邊沖洗邊鈍性解剖的方法，術中滲血較多時，采用4層20 cm×2 cm紗布壓迫止血，忌盲目電凝止血。根據手術野干凈與否決定是否沖洗，選擇性放置腹腔引流管。

2 結果

63例成功完成LC術，成功率為96.9%，手術時間25～150 min，出血10 ～80 ml，術后平均住院 3 d，術中無膽管損傷、腹腔內出血、腸管損傷等并發癥。5例因炎癥水腫、創面不清放置腹腔引流管，觀察2～4 d無異常。1例膽囊三角粘連嚴重，解剖不清，1例出現不可控制的出血，均中轉開腹手術。65例均治愈出院，無嚴重并發癥。

3 討論

3.1 手術適應證 LC的適應證，目前尚無統一標準，除已明確診斷的膽囊癌外，基本與開腹手術相同［1］。筆者認為適應證的范圍與手術者的臨床經驗和手術水平有關，大致包括:(1)有癥狀的膽囊結石;(2)無結石的急性膽囊炎，反復發作需手術治療;(3)部分無癥狀的膽囊結石也要外科治療，如合并糖尿病的膽囊結石，充滿型膽囊結石，膽囊結石導致膽囊萎縮或瓷化膽囊;(4)膽囊息肉樣病變有癥狀者或難定性質或有惡變傾向;(5)有癥狀的膽囊膽固醇沉積癥，膽囊腺肌樣增生;(6)膽囊管不全梗阻造成排空時疼痛。筆者認為在LC初期多選擇簡單的膽囊結石和膽囊良性息肉，有了較多經驗之后可選作一些有合并癥的膽囊結石病例，再進一步便可作粘連較重的膽囊炎和膽囊結石，直至膽總管結石。本組病例遵循了由簡單到復雜的原則，取得了良好的治療效果。總之，LC是治療急慢性膽囊良性病變的良好術式，它已成為治療膽囊結石及膽囊良性疾病的首選方法和金標準，但無限擴大其適應證可引起嚴重并發癥［2］。

3.2 手術副損傷的預防 LC術中正確顯露膽囊及膽囊三角，防止膽管及膽囊動脈損傷是手術成功的關鍵，也是減少并發癥的關鍵。預防措施有:(1)充分暴露手術野，分離膽囊周圍粘連，顯露膽囊及其壺腹后，避免向膽總管方向過多解剖，膽囊三角內組織充血水腫，纖維結締組織增生，應小心細致分離，不可盲目鉗夾;(2)施力適度，不用暴力，不過分牽拉膽囊，過分牽拉易將膽總管當膽囊管切斷;(3)正確處理膽囊動脈。通常情況下，膽囊動脈源自肝右動脈，其解剖變異并不少見，還可起自肝固有動脈，肝總動脈，肝左動脈，胃十二指腸動脈，還可有雙膽囊動脈。因此，處理時應辨明其解剖關系，謹慎切斷。若膽囊血管與膽囊管并行無法分開時，可與膽囊管一起施夾處理［3，4］;(4)剝離膽囊時仍要仔細操作，警惕迷走血管和迷走膽管在膽囊床的出現;(5)遇有膽囊三角解剖不清及不可控制的出血等，LC術無法進行果斷中轉手術。

3.3 引流管的放置問題 LC術后是否放置腹腔引流，一直存在不同看法。由于膽囊管增粗或炎癥水腫，結扎線或鈦夾都有脫落的危險。筆者認為應適當放寬腹腔引流管的應用，這是預防腹腔積液、膽漏，觀察術后出血的重要措施。本組病例中5例術后放置腹腔引流管，2～4 d拔除。

3.4 正確認識中轉手術 中轉開腹手術不是腹腔鏡手術的失敗，而是確保患者安全，減少手術失誤，減少并發癥和保證手術質量的重要措施和明智之舉。本組2例果斷及時中轉開腹手術，避免了嚴重后果。術中遇有以下情況需及時中轉手術:(1)難以控制的動脈出血;(2)大量靜脈出血難以止血或手術野顯示不清;(3)發現或疑有膽管損傷;(4)發現或疑有腸管損傷;(5)Calot三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連，難以分離者;(6)不能辨認解剖關系，或發現有解剖異常者［5］。正確掌握中轉指征，同時提高腹腔鏡操作技術，增添先進的腹腔鏡操作設備，可最大限度的保證LC手術的順利和安全，降低中轉率。

［1］劉國禮.現代微創外科學［M］.北京:科學出版社，2003:117.

［2］鄭朝紀，何小東，肖毅.腹腔鏡膽囊切除經驗與體會［J］.中華肝膽外科雜志，2001，35:436 －437.

［3］李松林，任作航.膽囊動脈變異與腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2002，7(1):12 －14.

［4］仇根存，祁懷玉，趙建華，等.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥及預防［J］.中國現代醫生，2010，48(26):126 －127.

［5］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:573.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.082

223700江蘇省泗陽縣婦幼保健所

胡鵬舉

2011－12－30)

(本文編輯:梅宏偉)