股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折

陳德興

股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折

陳德興

目的 探討股骨近端防旋髓內釘內固定對老年股骨轉子間骨折的療效。方法 2009年1月～2011年2月，本院采用股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子骨折27例，男10例，女17例;年齡62～85歲(平均74歲)。按股骨近端骨折AO分型:A1型5例，A2型15例，A3型7例，均為閉合性骨折。結果 手術時間1～1.5 h，平均1.2 h，術中出血100～400 ml，平均180 ml。術后隨訪4～14個月，平均9個月。骨折全部愈合，未出現切割現象，骨折愈合時間為11～17周，平均14.6周，無髖內翻。結論股骨近端防旋髓內釘具有操作簡單、創傷小、失血少、內固定可靠、防旋轉、骨量丟失少等優點，是一種理想的治療老年股骨轉子間骨折的內固定材料。

股骨轉子間骨折; 內固定; 股骨近端防旋髓內釘

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折，隨著社會人口的老齡化，骨質疏松患者逐漸增多，股骨轉子間骨折發生率及不穩定性骨折也呈上升趨勢，其手術固定的觀點已被廣泛接受。2009年1月～2011年2月，筆者采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療老年股骨轉子間骨折27例療效滿意，現將這種技術方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男10例，女17例;年齡62～85歲(平均74歲);左側12例，右側15例;20例為低能量的生活起居傷，7例為車禍傷。按股骨近端骨折的AO分類:A1型5例，A2型15例，A3型7例，均為閉合性骨折。合并高血壓8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，糖尿病3例，腦卒中后遺癥1例。均在傷后3～7 d手術，平均4.5 d。

1.2 材料 PFNA由一枚主釘、一枚遠端鎖釘和一枚近端的螺旋刀片組成。

1.3 手術方法 采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，仰臥，患肢中立位，內收10°～15°，C型臂X線機透視下行骨折牽引閉合復位，復位滿意后沿股骨干方向自股骨大轉子上方3 cm處作一4～6 cm的縱行切口，在臀中肌筋膜上作一平行切口，沿肌纖維方向分開臀中肌，確定大轉子頂點為進針點，往股骨髓腔中插入導針，C型臂X線機確定導針在髓腔內，空心鉆開口器沿導針開口后，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，一般不需要擴髓，拔出導針，調整瞄準器的前傾角為15°，在C型臂X線機透視下置入螺旋刀片的螺紋導針，確定螺旋導針位置良好(正位片在股骨頸的中下1/3，側位片在股骨頸的中間)，測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應的螺旋刀片敲入，順時針旋轉器使PFNA螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態。據瞄準器操作擰進遠端鎖定螺釘，最后在髓內釘近端擰入主釘尾帽，C型臂X線機透視無誤后，分層閉合切口。

2 結果

手術時間1～1.5 h，平均1.2 h，術中出血為 100～400 ml，平均180 ml。隨訪時間4～14個月，平均9個月。骨折全部愈合，未出現局部感染及深靜脈血栓，末次隨訪未出現螺旋刀片切割股骨頭及斷釘現象，無頸干角丟失、患肢短縮，未出現股骨干骨折患者。根據股骨轉子間骨折sanders創傷性髖關節評分標準評定，優21例;良4例;中2例，優良率為92.6%，無髖內翻等畸形。

3 討論

股骨轉子間骨折采用手術內固定治療，可減輕骨折疼痛，早期功能鍛煉，避免或減少長期臥床所引起的一系列并發癥(褥瘡、肺部感染、尿道感染等)。同時，不易發生髖內翻畸形，療程短，可以降低病死亡率和病殘率，提高生活質量。因此，無論對于髖關節功能恢復，還是降低并發癥，手術治療明顯優于非手術治療［1］。

目前，股骨轉子間骨折的手術方法可分為髓外和髓內固定兩種，前者以DHS為代表，后者以股骨近端髓內釘(PFN)為代表，髓外固定較適用于穩定性骨折，而PFN適用于嚴重粉碎的不穩定性骨折［2］。由于PFN系統的生物力學特性符合生物負重力線，可負擔大部分經過股骨近端特別是內側的負荷，股骨距區減少至幾乎為零，并且力臂內移，明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合。FLahiff等［3］認為，對于骨質疏松患者，選擇髓內固定器械的效果優于選擇標準的滑槽釘系統。

PFNA是新改進的PFN系統，一方面繼承原PFN的優點，生物力學特點相同，另一方面在具體設計上有所創新，令固定更有效，且操作更簡單，相對于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用，使骨質得到保留，同時提高了刀片周圍的松質骨的骨密度，螺旋刀片的瞄合力也進而增大。當刀片打入鎖定后，刀片不能旋轉，與骨質瞄合緊密，不易松動退出。PFAN依靠螺旋刀片一個部件實現抗旋轉和穩定支撐，其抗切除穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術，使其對骨質的瞄合力得到提到，更適合于骨質疏松、不穩定性骨折患者，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重。其次，PFNA僅需打入螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行。另外，PFNA在主釘上有以下改進:(1)主釘設計為空心，只需一小切口，令導針進入髓腔后，可順利完成后操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入髓腔。PFN的主釘為實心，入釘點需準確，否則插入困難，可導致手術時間延長，創傷加重［4］。因此，PFNA操作更簡單，創傷更小，符合微創原則。(2)PFNA遠端點有一個鎖定孔，可選擇動態或靜態鎖定。在經轉子骨折病例中，由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖釘，須采用斜線打入鎖釘，如果是高位轉子下骨折，可選擇垂直打入動態鎖定釘。(3)主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便，并避免局部應力的集中，減少出現斷釘及釘尾處再次骨折的發生率。隨訪平均9個月，未發生嚴重并發癥，骨折全部愈合，療效滿意。

PFNA是一種在PFN的基礎上加以改進的新型髓內固定系統，生物力學測定顯示了滿意的結果，適應證廣，可用于各種類型的股骨轉子間骨折(AO分型的A1、A2、A3)尤其適用于老年骨質疏松性不穩定股骨轉子間骨折，具有內固定可靠、創傷小、操作簡單、手術時間短、出血少、骨量丟失少、允許早期功能鍛煉等優點。筆者認為，PFNA是目前治療股骨轉子間骨折最牢固的髓內固定方式，療效可靠，值得推廣。

［1］李自強.高齡股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的療效比較［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(6):463.

［2］Thomas R，Willian M.骨科治療的 AO 原則［M］.北京:華夏出版社，2003:442－443.

［3］Flahiff CM，Nelson CL，Gruenwald JM，et al.Abiomechanical evaluation of an imtramedullary fixation device for intertvochanteric fractures［J］.J Trauma，1993，35:23.

［4］萬友根，雙情黛，孫宇，等.PFN與DHS手術治療老年人股骨轉子間骨折208 例體會［J］.中華現代外科雜志，2006，3:527.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.081

678300云南省龍陵縣中醫醫院

陳德興

2011－05－04)

(本文編輯:梅宏偉)