注意力缺陷多動障礙分子影像學進展*

張嘉輝 趙正勤 賈少微 楊紅杰

注意力缺陷多動障礙（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童最為常見的精神疾病，基本特征是注意問題與過度活動共存。約有50%ADHD患兒癥狀持續到成人階段。ADHD全球發病率約為3～5%，9～11歲為發病高峰[1]。我國報道與全球平均水平基本一致[2]，據此估計，中國ADHD患兒約2000萬。早期診斷ADHD有助于預防和減少青少年在成年之后出現的一系列精神和行為問題。近幾十年來，隨著神經分子影像技術發展，如單光子發射計算機斷層掃描（Single Photon Emission Computed Tomography，SPECT）和正電子發射計算機斷層掃描（Positron Emission Tomography，PET），提供了無創和可視化的研究和診斷手段，在ADHD研究方面取得進展，現綜述如下。

1 MRI與ADHD

MRI顯示，ADHD患者額-紋狀體體積變小主要位于右側額前區和右側尾狀核。Valera等[3]的研究證實，右側尾狀核和額葉局部體積減少；Soliva-Vila等[4]也發現右額前區、右側尾狀核體積減少，而左側卻未發現異常。由此可見，右額-紋狀體區可能為ADHD神經解剖學基礎。

Durston等[5]的研究進一步證實，右側額前區、左枕區灰質和白質減少約9%，右側小腦減少約5%，大腦總體體積減少約4%。Castellanos等[6]研究了152名ADHD兒童和青少年患兒與139名年齡性別匹配對照者，發現患者大腦容量減少（與對照組相比減少3.2%），包括大腦額、頂、枕、顳葉各區灰白質，小腦減少更明顯（與對照組相比減少3.5%）。由此，不難理解ADHD患兒確實存在神經解剖學異常，但影像所見的異常不像先天性腦發育不良或者遺傳障礙明顯，加上兒童本身年齡、性別及個體差異，難以從形態結構影像學資料中得到與ADHD特異性證據，臨床意義并不大。

2 SPECT顯像與ADHD

2.1 腦血流灌注顯像 早在1984年Lou等[7]的研究顯示，ADHD患兒在靜息狀態下出現右側額-紋狀體區血流灌注低下，進一步研究證實，在參與言語處理作業時上述腦區血流灌注下降更為明顯[8]。這與Kim等[9]報道ADHD患兒右側額前區、雙側殼核以及小腦血流灌注低下的結果基本一致，由此可見，額葉-紋狀體通路血流灌注及功能異常與ADHD病理生理基礎關系密切。Langleben等[10]的研究顯示，在負荷抑制反應作業下正常兒童右側額前皮質區血流灌注增加，而ADHD患兒卻沒有，反而出現左側額前皮質區代償增加，提示ADHD病理生理基礎以右側額前皮質區功能異常為著。

除了上述通路異常外，許多學者研究還發現，顳葉、頂葉、枕葉以及小腦也存在血流灌注及功能異常區，無可否認只要在功能相關通路任何一點或多點出現異常，都可能是ADHD病理生理不容忽視的組成部分。Kaya等[11]指出，除了右側額前皮質區血流灌注低下外，右側顳葉皮質區血流灌注減少更為明顯。Lorberboym等[12]也認為顳葉皮質區血流灌注減少更為明顯。但以上研究對象主要是合并有學習障礙、品行障礙或對立違抗性障礙的ADHD患者。Kim等[13]的擴大樣本研究顯示，單純ADHD患兒除右額前外側皮質區、雙側眶額皮質區血流灌注減少外，右顳中回和雙側小腦皮質區也出現血流灌注減少，但主要以額前皮質區為著，同時發現部分頂枕葉或大腦后半部區域血流灌注增加?？梢姾喜⑵渌系K可能是ADHD患者出現顳葉、頂葉、枕葉以及小腦局部血流灌注異常重要的原因。Oner等[14]認為，ADHD患兒右側額前區血流灌注低下和左側頂葉血流灌注增加，隨著年齡增加而差異明顯。以上研究顯示，右側額前皮質區血流灌注和功能異常是ADHD病理生理基礎，而其他腦區血流灌注增加可能是代償的結果。盡管ADHD可以持續到成年，但部分患兒可自然康復，代償和腦修復是其重要的機制。

2.2 神經受體顯像 兒茶酚胺類神經遞質異常是ADHD神經生化學基礎，其中最重要的是多巴胺（Dopamine，DA）系統異常。而參與DA代謝重要調質多巴胺轉運體（Dopamine transporter，DAT）位于DA能神經元突觸前膜，參與突觸間DA清除，調節DA的胞外濃度。自從發現哌甲酯明顯改善ADHD多動、注意力渙散以及沖動行為癥狀后，證實了DAT顯像用于研究ADHD的神經生化學基礎。Fougere等[15]應用放射性分子探針 Tc-TRODAT的研究顯示，成年ADHD患者紋狀體特異性結合增強。Cheon等[16]應用放射性分子探針I-IPT的DAT顯像研究，也顯示了兒童患者基底節放射活性亦增加，但通過行為評估發現疾病嚴重程度與DAT活性沒有顯著差別，與血流灌注顯像不同。而Vandyck等[17]應用放射性分子探針 I-β-CIT評估DAT有效活性發現紋狀體放射活性與對照組沒有差異，推測DA功能異常沒有改變DAT有效活性，也可能是應用的放射性分子探針不同。Fusar-Poli等[18]的薈萃分析顯示，ADHD患者紋狀體DAT平均密度高于正常對照者14%，但要注意的是暴露過精神興奮劑（如哌甲酯）者高于未用藥者。所以分析顯像數據時，應當說明患者是否使用過精神興奮性藥物。Silva等[19]研究分析ADHD患者紋狀體DAT有效攝取活性與額-紋狀體通路血流灌注顯示，紋狀體DAT攝取增高，扣帶回、額葉區、顳葉區、小腦血流灌注降低，這可能與DA調節血流灌注有關，因為ADHD患者應用增加突觸間DA水平藥物哌甲酯后，血流灌注低下區域改善[20]?？傊?，ADHD的DAT顯像核心所見為紋狀體特異性攝取增加。而Ilgin等[21]應用與DA受體（ D2受體）特異性結合的放射性分子探針 I -IBZM顯像發現基底節區放射性活性增高，而哌甲酯可以降低該區到接近基線水平。這與DAT顯像意義基本一致。

3 PET顯像與ADHD

3.1 血流灌注顯像 Schweitzer等[22]研究顯示，成年ADHD患者參與記憶作業時，不像正常對照者在左側顳葉上回和右側額下回血流灌注明顯增加，反而在楔前葉、左側頂下回以及左側角回明顯增加。Schweitzer等[23]進一步研究顯示成年ADHD患者中腦區、小腦蚓以及額中回局部血流灌注增加與ADHD癥狀評分呈負相關。這與SPECT血流灌注研究結果基本一致。

3.2 神經受體顯像 DA作為精神活動和獎賞行為關鍵遞質是ADHD神經生化學基礎，涉及其合成、轉運以及介導生物學效應的相關神經受體異常，將會影響突觸間的DA水平，與相關異常神經受體結合的探針是用于ADHD神經受體顯像的神經生化學基礎。Spencer等[24]應用 C-altropane進行DAT顯像研究發現，右側紋狀體特異性結合增加，而且女性患者更為明顯，與Fusar-Poli等[18]薈萃分析顯示紋狀體DAT密度高于正常對照者是一致的。Ludolph等[25]應用 F-FDOPA評估DA合成功能顯示，左側殼核、右側杏仁核和右側中腦背部放射性攝取減低。以上研究證實了紋狀體區DA功能異常是ADHD病理生理學基礎。Volkow等[26]應用 C-raclopride（與D2/D3受體高親和特異結合）的DA受體顯像研究顯示，左側尾狀核特異放射性結合下降。Jucaite等[27]進行類似DA受體顯像研究顯示了右側尾狀核特異放射性結合增加。由此可見，雙側紋狀體區DA系統異常是肯定的，右側紋狀體DAT密度增加導致突觸間多巴胺水平降低可能在ADHD發病機制中占主導地位，而Volkow等[28]應用 C-cocaine進行的成年ADHD患者DAT顯像研究顯示，左側紋狀體DAT密度減少，可能與成年ADHD患者代償機制相關。

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