陳舊性下脛腓聯合損傷的診治體會

鄭子釗 李昌平 楊雙行

陳舊性下脛腓聯合損傷的診治體會

鄭子釗 李昌平 楊雙行

目的 探討陳舊性下脛腓關節分離的診斷治療方法及手術策略。方法 6例陳舊性單純下脛腓聯合分離患者中4例通過攝踝關節正側位X線片確診，2例在行踝關節外翻應力位X線片檢查并與對側比較后確診。所有患者均在硬膜外麻醉下行切開復位全螺紋螺釘固定下脛腓聯合，并對斷裂的下脛腓韌帶、骨間韌帶進行修復或重建。結果 隨訪3～18個月，優5例，良1例。結論 對于陳舊性下脛腓聯合分離，準確的診斷和正確的外科治療是減少并發癥的關鍵。

陳舊性下脛腓聯合損傷; 診斷; 內固定術

踝關節損傷中的韌帶損傷常見而易被忽視，如治療不當，修復不良，可造成慢性踝關節不穩定。表現為持續踝關節疼痛、不穩，難以在不平路上行走，踝關節僵硬，背伸受限，踝前外側腫脹及早期出現骨關節炎改變等，預后較差。2002年5月～2010年2月筆者所在醫院對6例下脛腓聯合分離患者采用螺釘短期內固定加用韌帶修補或重建手術，均取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例;年齡19～47歲，平均29歲。右側4例，左側2例。5例運動扭傷，1例墜落傷。24 h內明確診斷2例，經石膏固定4周恢復欠佳，傷后6周中轉手術;傷后3～8周來診4例。通過踝關節正側位X線片明確診斷4例，2例行外翻應力位X線檢查并與對側比較后顯示下脛腓聯合分離。

1.2 手術方法 本組均采用切開復位內固定術。手術采用硬膜外麻醉，在下脛腓聯合水平外側取縱切口，切開后探查下脛腓韌帶，并在下脛腓聯合作“Hook試驗”(拉鉤試驗，即置一小拉鉤于下脛腓聯合上方，牽拉外踝，可見到下脛腓聯合松動)，進一步證實了術前診斷。于腓骨外側平行脛距關節向脛骨前內側鉆孔，1枚4.5 mm松質骨螺釘固定。再次行“拉鉤試驗”，見到下脛腓聯合不再松動。固定時使踝關節于中立位，稍做加壓，恢復踝關節間隙。對殘留的下脛腓韌帶、骨間韌帶進行修復，如殘留部分較少則取腓骨長肌腱重建。

2 結果

6例患者3～18個月的隨訪，患足功能恢復滿意，無踝關節再扭傷發生。無下脛腓聯合再分離。根據Meyer和Kumler的踝關節功能評估標準對療效進行評價，優5例，良1例。

3 討論

下脛腓聯合韌帶損傷分為急性損傷、亞急性損傷、慢性損傷。急性損傷為損傷后3周以內，根據損傷程度分3型:Ⅰ型為單純扭傷無下脛腓分離，Ⅱ型為下脛腓隱性分離，即只有應力位攝片才能發現，Ⅲ型為下脛腓聯合明顯分離。亞急性損傷指傷后超過3周尚未超過3個月的損傷，慢性損傷指超過3個月的損傷［1］。急性下脛腓聯合Ⅰ型、Ⅱ型損傷因常規X線片表現陰性更易漏診，往往造成慢性陳舊性損傷，極易引起創傷性關節炎，長期影響關節功能。因此，要詳細詢問受傷機制，細致查體，并進行必要的輔助檢查，如應力位攝片、CT、MRI檢查等，建議常規雙側對比檢查。

3.1 診斷 體格檢查中(應除外腓骨骨折及小腿骨筋膜室綜合征)，下脛腓聯合擠壓試驗陽性常提示其損傷;腓骨中段擠壓試驗或踝關節外旋試驗時下脛腓聯合處出現疼痛也高度提示下脛腓聯合損傷;此外Cotton試驗(距骨有內外方向的過多活動為陽性)、腓骨橫移試驗(腓骨前后移動引起下脛腓聯合處疼痛為陽性)被認為是最為可靠的診斷方法［2］。X線平片閱片時應觀察踝穴內側間隙(即內踝與距骨關節面的間隙)，腓骨與脛骨前結節的重疊程度，下脛腓聯合間隙。下脛腓聯合分離的診斷標準:在正常踝穴位(小腿內旋20°位踝關節正位片)，腓骨與脛骨前結節重疊程度不小于同一水平腓骨寬度的1/3，下脛腓聯合間隙不超過3 mm，踝穴內側間隙＜3 mm，如任一數值發生改變，即可做出診斷［3］。

3.2 治療

3.2.1 螺釘固定下脛腓聯合的體會:(1)復位時踝關節的位置。一般以踝關節背伸5°固定為宜，過度背屈位固定，踝穴增寬，踝關節不穩，而跖屈位固定，踝穴變窄，將限制術后關節背屈活動。(2)螺釘位置及穿釘角度。腓骨位于脛骨后外側，螺釘方向應平行脛距關節面并向前側傾斜25°～30°，減少活動時螺釘所受應力，避免螺釘松動斷裂。置釘位置應在脛距關節面上2～5 cm，并避免穿過骨間韌帶。(3)螺釘規格及穿透皮質層數。推薦應用全螺紋直徑4.5 mm單螺釘穿透三層或四層皮質，增加穩定性的同時又允許踝關節伸屈活動中腓骨的正常旋轉及下脛腓聯合的微動［4］。(4)取釘時間。取釘以術后8～12周為宜，以便踝關節保持生理性背伸增寬、跖屈變窄活動，過早不利于韌帶愈合，過晚會限制踝關節活動，使韌帶聯合的生理活動永久性障礙，影響關節功能恢復，并增加螺釘松動、斷裂的機會。(5)合并外踝骨折的處理。復位固定外踝骨折應注意維持外踝的正常外翻角(外踝的側面與矢狀面的夾角，正常值為10°～15°)。如骨折復位后造成此角減小，將限制距骨在踝穴內的活動，若此角過大，則踝穴增寬，踝關節不穩定，將導致創傷性關節炎的發生。

3.2.2 手術策略 對于亞急性下脛腓聯合完全分離者，通過下脛腓聯合螺釘及修復斷裂的韌帶達到解剖復位。如果下脛腓前韌帶有部分殘留，可用肌腱移植修復。如果沒有殘留部，則可以各種肌腱或韌帶進行重建，包括髂脛束、腓骨長肌腱等。在亞急性下脛腓不穩中，撕裂的下脛腓前韌帶多半松弛，但連續性存在，纖維束在韌帶的原處。此時，可以將韌帶的脛骨附著部骨塊切下內移再用螺釘固定以恢復韌帶張力。對于超過3個月的慢性下脛腓聯合分離，最有效的方法是通過融合下脛腓聯合來穩定踝關節，植骨可用自體骨或脫礦物質骨。研究表明，骨性融合不會導致踝背伸受限或其他不舒服的癥狀［5］。

［1］張濤龐桂根.下脛腓聯合損傷的診斷及治療進展［J］.中國骨傷，2006，19(4):253 －256.

［2］孫賀，杜心如.下脛腓聯合韌帶損傷診治的進展［J］.實用骨科雜志，2004，10(1):46 －48.

［3］叢銳，黃耀添，馬平.無骨折移位的下脛腓關節分離［J］.中華骨科雜志，1997，17(2):146.

［4］宋耀宗，孫天勝.下脛腓聯合損傷螺釘內固定治療新進展［J］.中國骨傷，2009，22(12):956 －958.

［5］朱躍良.陳舊性單純性下脛腓聯合損傷手術現狀［N］.醫學參考報骨科頻道，2010，4(3):7.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.065

053100河北省棗強縣人民醫院

鄭子釗

2011－12－31)

(本文編輯:梅宏偉)