脾外傷行脾部分切除術(shù)臨床分析

周寶巖

脾外傷行脾部分切除術(shù)臨床分析

周寶巖①

目的：探討脾外傷性脾部分切除手術(shù)的可行性及臨床療效。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2000年1月-2009年12月治療的24例2～4級(jí)脾外傷的患者施行脾部分切除手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：24例術(shù)后均治愈，患者5～14 d內(nèi)康復(fù)出院，保留下來(lái)的脾臟血運(yùn)良好，并未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，患者均恢復(fù)正常生活工作，復(fù)查后并未見(jiàn)異常病例。結(jié)論：在保障患者生命前提下，對(duì)脾外傷患者進(jìn)行脾部分切除手術(shù)，術(shù)后有良好的療效，可行性高，且值得推廣應(yīng)用。

脾外傷； 外科手術(shù)； 臨床分析

人體內(nèi)的重要臟器之一是脾臟，并且有良好的抗感染和抗腫瘤等重要功能。而脾外傷是最常見(jiàn)腹部外傷， 通常采取脾切除術(shù)。因脾臟在免疫方面有著重要功效，且保留術(shù)后殘脾為正常脾臟的1/3即可滿足機(jī)體自身的免疫功能的需要，故在保證患者生命安全的前提下最大限度地保留脾臟組織，即堅(jiān)持在“救命第一，保脾第二”的前提基礎(chǔ)下[1]。成為近年來(lái)外科臨床的重點(diǎn)研究對(duì)象。筆者所在醫(yī)院自2000年1月-2009年12月對(duì)24例外傷性脾破裂患者采用了行脾部分切除手術(shù)，經(jīng)兩年的術(shù)后隨訪調(diào)查，證明此法療效良好，可行性高，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2000年1月-2009年12月治療的2～4級(jí)脾外傷患者24例，其中男20例，女4例，年齡8～75歲，平均40.7歲。車禍損傷18例，墜落損傷2例，刺傷2例，醫(yī)源性損傷2例。脾破裂程度經(jīng)B型超聲檢查，按2000年全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]均屬于2～4級(jí)脾外傷。

1.2 方法 脾的上極切除7例， 脾的下極切除5例，脾的上極及下極切除2例，脾節(jié)段切除加修補(bǔ)8 例，脾上極切除加脾動(dòng)脈干結(jié)扎2例。進(jìn)腹后應(yīng)先迅速清除腹內(nèi)積血，再用棉墊填塞在膈下部位，使脾向內(nèi)、向前以便顯露，判斷出出血位置。判斷出出血位置后，術(shù)者應(yīng)該將脾蒂及保留下來(lái)的脾塊組織握在手中以便控制出血。把脾結(jié)腸韌帶打開(kāi)，找出胰腺上緣距脾門5.0～6.0 cm處以便分離出脾動(dòng)脈干，暫時(shí)阻斷脾的血運(yùn)，根據(jù)損傷的部位對(duì)相應(yīng)脾外段血管分支進(jìn)行結(jié)扎，松開(kāi)束帶，以便明確缺血界限后，再次束緊脾動(dòng)脈干，用手術(shù)刀切開(kāi)脾包膜，用高頻電刀切開(kāi)脾的實(shí)質(zhì)，同時(shí)對(duì)斷面血管均進(jìn)行結(jié)扎或縫扎，直到切除部分脾臟。殘脾的斷面處理要小心謹(jǐn)慎，用7-0絲線縫合（也可用粗腸線全層褥式U形交鎖）。將術(shù)后殘脾部分放回原處， 觀察15 min，確定止血效果及無(wú)有血運(yùn)障礙后，在脾窩處放置雙套管進(jìn)行引流。對(duì)脾臟進(jìn)行歸位，觀察15 min后確定無(wú)明顯滲血現(xiàn)象后使用大網(wǎng)膜將脾臟包裹。用生理鹽水及0.2%甲硝唑溶液沖洗腹腔，在脾臟周圍放置引流管。

2 結(jié)果

24例患者術(shù)后均得到了治愈，患者均在5～14 d內(nèi)康復(fù)出院，保留下來(lái)的脾臟血運(yùn)各項(xiàng)性能良好，并未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后進(jìn)行隨訪8～24個(gè)月，術(shù)后1、3、6個(gè)月分別行B超檢查，保留脾均未見(jiàn)明顯增大，血液學(xué)檢查外周血IgG、IgM、IgA、C3、C4均在正常范圍內(nèi)。患者均恢復(fù)正常生活工作，復(fù)查后并未見(jiàn)異常病例。

3 討論

脾臟具有確切的葉、段[3]。脾動(dòng)脈主干在距脾門1～4 cm處分為2～3支，然后再各分兩支分支經(jīng)脾門進(jìn)入脾實(shí)質(zhì)，進(jìn)而將脾分為4段，半數(shù)以上的個(gè)體存在脾上極和脾下極動(dòng)脈。脾臟由于有以上的解剖結(jié)構(gòu)和血管供應(yīng)特點(diǎn)，脾外傷后運(yùn)用脾部分切除術(shù)予以保脾治療是可性的。此外，患者的年齡越小，越應(yīng)該保脾，但不主張年齡偏大（60歲以上）的患者施行保脾手術(shù)。

隨著人們對(duì)脾臟功能的進(jìn)一步研究，揭示了脾臟有著不同于其他器官的重要免疫功能，尤其在抗感染及抗腫瘤等方面。脾實(shí)質(zhì)的破裂或脾已部分離斷的情況下，可行脾部分切除手術(shù)，而對(duì)于脾動(dòng)靜脈主干離斷或嚴(yán)重碎裂的患者，應(yīng)進(jìn)行全脾切除手術(shù)。當(dāng)脾大出血為主的嚴(yán)重失血性休克，應(yīng)先采取安全迅速及有效的脾部分切除手術(shù)。而對(duì)于部分嚴(yán)重脾損傷，危及生命安全的其他臟器損傷或大出血難以及時(shí)處理時(shí)，應(yīng)果斷進(jìn)行脾切除后再處理其他合并傷。部分脾切除后仍有出血的可能，所以術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病情變化，特別是腹腔引流情況和血壓、脈率變化，出血明顯，應(yīng)立即手術(shù)，如為脾臟出血，應(yīng)行脾切除術(shù)[4]。

保存脾臟的意義在于脾臟具有儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血及一定的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的功能[5]。大量基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)驗(yàn)表明，脾外傷施行保留性脾手術(shù)不僅安全性及可行性高，且較脾全切具有一定優(yōu)勢(shì)。脾臟供血量豐富，除脾動(dòng)脈可以供血以外，脾周圍的韌帶內(nèi)有較為豐富的供血來(lái)源，可為脾蒂切除后的殘脾提供血液，維持殘脾的功能，較脾切除后單純脾片移植要更加可靠。此外，脾臟組織還具有一定的可縫合性，其內(nèi)含有纖維結(jié)締組織，尤其脾包膜具有一定韌性，同時(shí)脾還具備易生長(zhǎng)性。

脾部分切除術(shù)后有并發(fā)再出血的可能，一般多發(fā)生于術(shù)后l～10 d內(nèi)， 故術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察腹腔引流管內(nèi)出血情況和生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化。保脾成功后應(yīng)沖洗腹腔，吸凈污染物及積液。對(duì)其他器官損傷做相應(yīng)手術(shù)，常規(guī)放置引流以防治感染，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。術(shù)中應(yīng)盡可能靠近脾臟面斷扎缺血、損傷脾相應(yīng)的血管附近保持充分的血供，以免保留脾壞死[6]。一般認(rèn)為應(yīng)保留脾臟在1/4～1/3以上才能維持脾的各項(xiàng)功能的正常運(yùn)行。術(shù)后進(jìn)行隨訪8～24個(gè)月，術(shù)后1、3、6個(gè)月分別行B超檢查，保留脾均未見(jiàn)明顯增大，血液學(xué)檢查外周血IgG、IgM、I gA、C3、C4檢測(cè)均在正常范圍內(nèi)。患者均恢復(fù)正常生活工作，復(fù)查后并未見(jiàn)異常病例。綜上所述，在保障患者生命前提下，對(duì)脾外傷患者進(jìn)行脾部分切除手術(shù)，術(shù)后有良好的療效，可行性高，且值得推廣應(yīng)用。

[1] 黃志強(qiáng)，裘法祖.腹部外科手術(shù)學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001:662-664.

[2] 喬海泉，姜洪池.脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，27（6）:421-423.

[3] 吳長(zhǎng)春，季勇，吳永豐，等.原發(fā)性闌尾腫瘤14例診治分析[J].臨床誤診誤治[J].2010，11（9）:657-623

[4] 郭文勝.脾外傷的診治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（26）:147，160.

[5] 夏穗生.疑難普外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2001：564-565.

[6] 邢雪，李洪，歐坤，等.脾臟保留手術(shù)的適應(yīng)證與術(shù)式探討[J].中華肝膽外科雜志，2003，9（10）:627-628.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.098

①吉林省梨樹縣十家堡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 吉林 梨樹 136501

周寶巖

2012-09-14） （本文編輯：連勝利）