神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)之淺見

孫海榮 張金彪 陸愛霞

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，醫(yī)學(xué)教育在強(qiáng)化理論教學(xué)的同時(shí)，進(jìn)一步突出實(shí)踐教學(xué)，加強(qiáng)臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育模式下顯得尤為重要。臨床見習(xí)教學(xué)為醫(yī)學(xué)生步入臨床實(shí)踐奠定扎實(shí)基礎(chǔ)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維和實(shí)用的實(shí)踐技能。臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量直接影響著醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。鑒于此，本科近2年來在逐步加大臨床見習(xí)教學(xué)管理力度的同時(shí)，不斷探索臨床見習(xí)教學(xué)方法以期提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，下面結(jié)合自己在教學(xué)管理以及臨床教學(xué)過程中的體會(huì)，談?wù)剬?duì)神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)的幾點(diǎn)淺見，愿與大家探討。

1 神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)面臨的問題

1.1 課時(shí)安排偏少 神經(jīng)病學(xué)作為一門獨(dú)立的學(xué)科，由于其專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容相對(duì)抽象復(fù)雜，且與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床各科有著廣泛而密切的聯(lián)系，歷來被醫(yī)學(xué)生視為最難掌握的學(xué)科。而目前神經(jīng)病學(xué)作為選修課程，課時(shí)安排偏少，教學(xué)內(nèi)容較多，給醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握以及臨床教師授課帶教增加了難度，直接影響到臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

1.2 教師教學(xué)精力不足 作為非直屬附屬醫(yī)院，教師均為臨床醫(yī)師兼職，以往多采用授課教師兼帶見習(xí)，或者由病房醫(yī)師兼職帶見習(xí)。近幾年隨著醫(yī)療工作的改革以及醫(yī)院的發(fā)展，教師的臨床醫(yī)療任務(wù)越來越重，時(shí)間越來越緊。由于教師未脫離臨床醫(yī)療工作，上午見習(xí)帶教的時(shí)間也是臨床查房接患者最繁忙的時(shí)段，教師既要帶教，又要應(yīng)付臨床工作，常常顧此失彼，教師教學(xué)精力不足也是影響臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量的重要因素。

1.3 臨床見習(xí)學(xué)生過多 幾年前醫(yī)學(xué)院的擴(kuò)招使醫(yī)學(xué)生成倍增加，大量的見習(xí)生涌入臨床，給臨床科室?guī)順O大壓力，加大了臨床見習(xí)教學(xué)的難度，嚴(yán)重影響到臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

1.4 見習(xí)病員不足，見習(xí)病種不全 在醫(yī)患矛盾日益凸顯，醫(yī)療糾紛逐年增多的今天，患者維權(quán)意識(shí)逐步增強(qiáng)，患者擁有更多的知情權(quán)、隱私權(quán)和主動(dòng)權(quán)，主動(dòng)配合臨床教學(xué)的患者很少。加之醫(yī)保等醫(yī)療制度的改革，有教學(xué)意義的患者并不能按計(jì)劃收入病房以提供臨床見習(xí)教學(xué)之用，同時(shí)由于醫(yī)療費(fèi)用等因素患者平均住院日縮短，使得作為教學(xué)資源的病員更顯不足，從而造成見習(xí)病種不全，導(dǎo)致臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量下降。

2 提高神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的措施

2.1 確定見習(xí)教學(xué)目標(biāo)，明確見習(xí)教學(xué)目的 每年理論授課以及見習(xí)教學(xué)之前，教研室應(yīng)組織當(dāng)年授課以及帶教教師、科室教學(xué)骨干進(jìn)行集體備課，圍繞教學(xué)大綱確定見習(xí)教學(xué)目標(biāo)，明確見習(xí)教學(xué)目的，并責(zé)成帶教教師提呈見習(xí)教學(xué)教案，由專家組討論核準(zhǔn)方可通過，從而確保每堂見習(xí)課都能按照理論授課的主要內(nèi)容，有計(jì)劃、有目的地安排學(xué)生通過臨床實(shí)踐，訓(xùn)練基本技能和臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，達(dá)到臨床見習(xí)教學(xué)的目的，提高臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

2.2 加強(qiáng)見習(xí)帶教教師的選拔、培訓(xùn)與考核 選拔業(yè)務(wù)素質(zhì)高，責(zé)任心強(qiáng)的高年資主治醫(yī)師或低年資的副主任醫(yī)師擔(dān)任帶教教師是確保臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的前提。每年由教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組確定1～2位教師固定帶教，帶教期間要求教師完全脫產(chǎn)，同時(shí)參加理論課的觀摩學(xué)習(xí)，以確保在臨床見習(xí)教學(xué)中有的放矢，提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。教師在臨床見習(xí)教學(xué)過程中不定期的接受專家組的觀摩考核，對(duì)教學(xué)的各環(huán)節(jié)予以點(diǎn)評(píng)，教學(xué)結(jié)束教師需對(duì)教學(xué)過程以及質(zhì)量結(jié)合考核意見寫出自評(píng)及改進(jìn)提高的意見。

2.3 完善臨床見習(xí)教學(xué)流程

2.3.1 準(zhǔn)備-見習(xí)教學(xué)前 帶教教師需根據(jù)課堂授課的主要內(nèi)容，確定見習(xí)教學(xué)的病例，并與患者及其家人進(jìn)行溝通，提前告知見習(xí)教學(xué)的目的以及見習(xí)教學(xué)的重要性，取得患者及其家人的理解和支持。同時(shí)教師需結(jié)合見習(xí)教案，針對(duì)所選病例進(jìn)一步規(guī)劃堂課內(nèi)容，如問題的引出、引出問題的層次安排。針對(duì)學(xué)生需要掌握的知識(shí)點(diǎn)以及難點(diǎn)，選擇何種教學(xué)方法便于學(xué)生理解記憶，并通過臨床病例加以鞏固。見習(xí)前的見習(xí)病例準(zhǔn)備、教師準(zhǔn)備是整個(gè)見習(xí)教學(xué)流程順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

2.3.2 實(shí)施-見習(xí)教學(xué)時(shí) 見習(xí)教學(xué)就是教會(huì)學(xué)生將理論講授的知識(shí)靈活的運(yùn)用到臨床實(shí)際工作，提高為患者解決實(shí)際問題的能力并逐步掌握疾病診斷與治療的基本方法。為此在見習(xí)教學(xué)時(shí)應(yīng)首先將本次見習(xí)的目的及見習(xí)病種交代給學(xué)生，同時(shí)簡(jiǎn)單回顧理論授課的知識(shí)要點(diǎn)，便于學(xué)生在臨床實(shí)踐中加深對(duì)理論的理解，同時(shí)學(xué)會(huì)用理論授課時(shí)獲得的知識(shí)解決臨床實(shí)際問題。其次由教師帶領(lǐng)同學(xué)分組查看患者，強(qiáng)調(diào)帶教教師的示范作用，如問診、體格檢查等。教師在問診和查體的過程中，要力爭(zhēng)做到系統(tǒng)、全面、規(guī)范、細(xì)致，同時(shí)在示范的過程中應(yīng)注意互動(dòng)的效果，在問診和查體的關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)提出問題，啟發(fā)學(xué)生思考，并在隨后的問診和查體中給予引導(dǎo)和回答，對(duì)于一些有意義的體征可以根據(jù)患者的情況給學(xué)生提供動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。隨后應(yīng)選擇相似的病例，由學(xué)生代表進(jìn)行問診以及神經(jīng)系統(tǒng)查體，其他學(xué)生床旁觀摩并可依次進(jìn)行病史以及查體的補(bǔ)充，教師則在“場(chǎng)外”給予指導(dǎo)和必要的糾正，間斷的提出一些相關(guān)的問題供學(xué)生作答，學(xué)生也可在檢查過程中提出問題由教師或者學(xué)生回答，在師生互動(dòng)中加深對(duì)疾病的理解。全面細(xì)致的問診以及系統(tǒng)規(guī)范的體格檢查是完成臨床診治工作的基礎(chǔ)和保障，這一觀念需要在醫(yī)學(xué)生見習(xí)階段給以強(qiáng)化。最后針對(duì)查看的病例，由教師在輔助檢查的分析、診斷思路的建立、鑒別診斷以及相關(guān)治療方案的選擇方面給以闡述。這一環(huán)節(jié)需要突出的是臨床診斷思維的培養(yǎng)。緊緊圍繞學(xué)生查看的病例，討論其癥狀與體征的臨床意義，鑒別診斷的方向以及選擇輔助檢查的目的等，通過臨床典型病例加深理論授課知識(shí)的理解，通過臨床典型病例培養(yǎng)學(xué)生建立科學(xué)的臨床診斷思維，為其日后步入臨床成為一名優(yōu)秀醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3.3 總結(jié)-見習(xí)教學(xué)后 帶教教師應(yīng)及時(shí)搜集匯總學(xué)生對(duì)見習(xí)教學(xué)的意見以及建議，同時(shí)結(jié)合自己的見習(xí)教案查找見習(xí)教學(xué)過程中在教學(xué)方法的實(shí)施、教學(xué)內(nèi)容的安排中的得失，寫出個(gè)人心得。

2.4 豐富臨床見習(xí)教學(xué)的方式、方法 隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展以及高等醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育模式和方法也提出了新的要求。國(guó)外一些先進(jìn)的教學(xué)理念逐步引入國(guó)內(nèi)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法受到質(zhì)疑，但臨床見習(xí)生（專指五年制本科）作為特殊群體，有著基礎(chǔ)理論薄弱、實(shí)踐技能及溝通能力缺乏的特點(diǎn)，傳統(tǒng)教學(xué)方法依然有其不可替代的優(yōu)勢(shì)。采用傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上多種教學(xué)方法結(jié)合的教學(xué)方式是提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量重要措施。

2.4.1 示教與互動(dòng)性示教 “教師講學(xué)生聽，教師做學(xué)生看”是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，學(xué)生缺乏主動(dòng)性，難以調(diào)動(dòng)其積極性。針對(duì)這一現(xiàn)象，對(duì)新入科的學(xué)生，雖然采用示范性教學(xué)，但增加了互動(dòng)式示教，也就是一個(gè)教學(xué)過程中，前期以教師為主體，后期以學(xué)生為主體，通過師生互動(dòng)激發(fā)學(xué)生的積極性與主動(dòng)性，提高臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

2.4.2 啟發(fā)式教學(xué) 對(duì)已經(jīng)入科見習(xí)，有一定基礎(chǔ)的學(xué)生則要通過自問自答或提問的形式，一步步引導(dǎo)學(xué)生積極思維，以達(dá)到傳授知識(shí)的目的。圍繞所選病例在病史采集、體格檢查過程中由淺入深，循序漸進(jìn)設(shè)置問題并適時(shí)提出，再由學(xué)生作答教師做必要的補(bǔ)充和糾正，幫助學(xué)生逐步形成診斷意見 。在形成診斷思路的過程中，通過啟發(fā)性誘導(dǎo)，既加強(qiáng)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)同臨床的聯(lián)系，提高了學(xué)生綜合分析、邏輯思維的能力，又使學(xué)生學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，提高了學(xué)生自我解決問題的能力[1]。

2.4.3 PBL教學(xué)模式的應(yīng)用 對(duì)臨床少見病例 （如脊髓疾病），可以采用PBL （problem - based learning）結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)[2]。醫(yī)學(xué)教育中的PBL教學(xué)模式是指，在教師的指導(dǎo)下，以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，是將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來，打破學(xué)科界限，以患者為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的小組討論或教學(xué)[3]。見習(xí)教學(xué)時(shí)首先向?qū)W生提出患者的癥狀，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者的癥狀逐步進(jìn)行分析，有針對(duì)性的進(jìn)行查體，再提供查體的結(jié)果，根據(jù)癥狀和體征對(duì)問題提出假設(shè)，在逐漸提供新信息，逐步展開問題，重新判斷假設(shè)、修正假設(shè)中逐步引導(dǎo)學(xué)生完成患者的疾病診治，掌握疾病有關(guān)的知識(shí)。

2.5 重視人文關(guān)懷，加強(qiáng)醫(yī)患溝通 臨床醫(yī)學(xué)不是純粹意義上的自然科學(xué)， 它是關(guān)于人的科學(xué)。在與患者打交道中，良好的溝通才能是臨床醫(yī)生的必備條件。在醫(yī)患關(guān)系微妙、病人處于主導(dǎo)地位的今天， 如果無(wú)良好的醫(yī)患溝通、和諧的醫(yī)患關(guān)系，大多數(shù)患者很難配合臨床見習(xí)教學(xué)。所以重視人文關(guān)懷，加強(qiáng)醫(yī)患溝通也是提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的重要保障。在見習(xí)教學(xué)前首先應(yīng)征得患者的同意，誠(chéng)懇的告知示教查房不會(huì)增加患者的痛苦，并關(guān)切的詢問其發(fā)病以及目前的情況，獲得患者以及家人的信任；在見習(xí)教學(xué)過程中，應(yīng)圍繞患者講解疾病診斷治療及預(yù)防，使學(xué)生在獲得知識(shí)的同時(shí)，讓患者感覺有所收獲，從而對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生更大的依賴，依從性增加，教學(xué)結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)患者的合作予以肯定和感謝，醫(yī)患溝通需要醫(yī)生的包容和睿智的交談。見習(xí)生初入臨床，教師良好的溝通技巧，在問診查體等整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中始終貫穿對(duì)患者的人文關(guān)懷，都會(huì)給學(xué)生留下深刻的印象，也會(huì)潛移默化的影響著學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)質(zhì)量[4]。

臨床見習(xí)作為醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過渡階段，是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的重要實(shí)踐環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力和實(shí)踐操作技能的重要階段。重視臨床見習(xí)教學(xué)，提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)生，依然是醫(yī)務(wù)教育工作者面臨的重要課題。

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[2]王月香，李軍杰，席燕. 內(nèi)科見習(xí)課教學(xué)方法的初探[J].科技信息，2008，18（1）：368.

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