剖宮產術后子宮瘢痕妊娠23例臨床分析

張琳達 廖宇媛

江西省南康市第一人民醫院，江西南康 341400

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠23例臨床分析

張琳達 廖宇媛

江西省南康市第一人民醫院，江西南康 341400

目的 探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）的診斷及治療方法。 方法 回顧性分析本院2006年1月～2012年2月收治的23例CSP患者的臨床資料。 結果 23例均經超聲檢查，明確診斷19例，誤診先兆流產2例，誤診稽留流產2例。6例患者刮宮術中或術后發生大量陰道出血伴失血性休克。6例行子宮動脈栓塞的患者均迅速有效的控制了陰道出血并減少了術中出血，6例患者栓塞后+清宮術保留了生育功能，3例行全子宮切除術；14例運用甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮+清宮術治愈。 結論 陰道彩超是診斷CSP的簡便可靠方法。子宮動脈栓塞可以迅速止血，栓塞后聯合清宮術是可選擇的安全有效的治療方法。

剖宮產；子宮切口妊娠；栓塞；甲氨蝶呤；清宮

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產術后切口瘢痕處，是剖宮產術后遠期并發癥和臨床罕見異位妊娠之一。其發生率為0.045%，占剖宮產后發生異位妊娠的6.17%[1]。本文分析了本院2006年1月～2012年2月收治的23例CSP患者的臨床資料，并對其發病原因、臨床診斷和處理方法等進行探討，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月～2012年2月本院收治的23例CSP患者的臨床資料。患者年齡20～46歲，平均29.3歲；孕次2～5次，平均3.2次。本次妊娠距上次剖宮產術1～12年，平均5.2年。有人工流產次數0～5次，平均1.8次。停經38～120 d。8例患者停經后有少量陰道出血伴有下腹隱痛。21例患者診斷為宮內早孕，10例行人工流產，6例藥物流產不全行清宮術，6例刮宮術中或術后發生大量陰道出血伴失血性休克。2例術前B超檢查懷疑為CPS。

1.2 診斷

患者尿妊娠試驗均為陽性。2例患者B超檢查提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內，考慮是CPS。16例不全流產后復查彩超提示子宮前壁下段有不均質回聲，見較豐富血流信號，異常回聲與子宮壁分界不清，其他部位肌層回聲均勻，考慮為子宮切口瘢痕處妊娠；提示子宮前壁下段基層變薄或連續性中斷。

1.3 治療方法

6例行子宮動脈栓塞術，方法：MTX每側子宮動脈注入100 mg，硫酸慶大霉素80 000 U，用明膠海綿屑100 mg進行栓塞，DSA確認血流阻斷情況，栓塞后2 d內在宮腔鏡下行清宮術。14例運用甲氨蝶呤 （MTX）+米非司酮+清宮術，方法：給予MTX 50 mg肌注，隔日1次，總量不超過200 mg，同時配伍米非司酮 25 mg口服，q12h，共 2～5 d，用藥后隔 3～4 d查血HCG一次，每周行B超檢查一次，同時給予抗感染、止血治療，直至血HCG值接近正常后在宮腔鏡下行清宮術。1例因病灶大，血液供應豐富而行全子宮切除；術前2例誤診稽留流產者，行人工流產時大量出血，患者年齡均在40歲以上，患者家屬要求行全子宮切除術。

2 結果

23例患者經超聲明確診斷19例，誤診先光流產2例，誤診稽留流產2例。6例行子宮動脈栓塞術，其中2例栓塞前已考慮為CPS，均迅速有效地控制了陰道出血并減少了術中出血，6例患者栓塞后2 d內在宮腔鏡下行清宮術，14例運用甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮+清宮術者痊愈；3例行全子宮切除術，20例患者均保全了子宮，保留了生育功能。23例患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 發病原因

CSP的確切病因及發病機制尚不明確。受精卵著床在既往剖宮產瘢痕部位最可能的解釋是術中損傷子宮內膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙。受精卵通過竇道或裂隙侵入切口瘢痕處并在肌層內種植。目前國內外學者認為，CSP是異位妊娠的一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠[2]。Rotas等證實了剖宮產手術指征與CSP的相關性[2]，指出臀先露與CSP有31.4%的相關性。目前多數學者認為本病的病因是各種手術操作所致的內膜損傷，如刮宮術、剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡，甚至手取胎盤術[3]。

3.2 臨床診斷

CSP患者早期與正常宮內妊娠無明顯區別，表現為：停經史、子宮增大，血、尿HCG提示陽性。有的還表現有陰道少量出血，輕微腹痛。本組23例患者中均有子宮下段剖宮產史。8例有陰道少量流血等癥狀。

B超尤其是陰道彩超檢查是診斷CSP的重要方法。文獻[2]報道陰道超聲診斷CSP的準確率高達84.6%。本組23例患者中，19例為彩超診斷，4例為黑白超聲診斷，其中外院轉來有剖宮產史不全流產者6例，均行陰道彩超檢查確診為CSP。彩超顯示，CSP的孕囊或不均質團塊周圍有血流，流速增高，血流RI降低。4例誤診中1例為彩超，3例為黑白超聲。回顧4例誤診的B超，提示子宮前下壁低回聲混合性包塊，因此婦產科醫師和B超醫師應加強對CSP的認識，對有剖宮產史，子宮前下壁有塊物狀者應高度懷疑CSP。對于有剖宮產史的患者實行流產前必須行陰道超聲檢查，排除CSP[4-5]。切忌盲目采取終止妊娠措施。

也有研究表明，磁共振成像（MRI）可用于CSP的早期診斷和療效監測，但MRI價格昂貴，本院未做為CSP的臨床應用。

3.3 治療

子宮瘢痕妊娠治療方法包括藥物治療、手術治療（清宮術、局部病灶切除術和子宮切除術）和子宮動脈栓塞術。但如何選擇治療手段目前國內無統一的診治規范[6]。本組23例患者中，14例運用甲氨蝶呤 （MTX）+米非司酮+清宮術均治愈。甲氨蝶呤和米非司酮的作用機制不同，聯合用藥具有協同作用，可提高治療成功率。對于陰道大量出血者，可采取子宮動脈栓塞術。本組中6例因反復陰道出血，間或陰道大量出血者立即應用子宮動脈栓塞術后均有效地控制出血量，2 d后在宮腔鏡下清宮術后治愈。對于病情嚴重，危及生命安全者，間或病灶大者應立即采取手術治療，手術中盡量清除病灶，保留子宮，術后監測血HCG和B超。

總之，筆者認為嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，術中認真縫合子宮下段切口，保障子宮峽部內膜層連續，防止內膜層缺損愈合。同時應加強圍生期的保健，做好避孕措施。一旦發現有剖宮產史合并妊娠者，應在陰道超聲下檢查，避免誤診和漏診，警惕CSP的發生。藥物治療、手術治療（清宮術、局部病灶切除術和子宮切除術）和子宮動脈栓塞術是可選擇的安全有效的方法。

[1]Seow KW，Hwang LW，Lin YH，et al.Cesarean pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

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R714.2

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1674-4721（2012）11（a）-0190-02

2012-03-09 本文編輯：林利利）