結節性甲狀腺腫大伴頸淋巴結轉移癌誤診1例

韓 博 郝 森 李尚慧

內蒙古包頭市腫瘤醫院頭頸外科，內蒙古包頭 014000

結節性甲狀腺腫大伴頸淋巴結轉移癌誤診1例

韓 博 郝 森 李尚慧

內蒙古包頭市腫瘤醫院頭頸外科，內蒙古包頭 014000

頸淋巴結轉移癌；甲狀腺癌；甲狀腺腫大；誤診

頸淋巴結腫大為臨床患者常見就診癥狀，本科收治了眾多的頸淋巴結腫大患者，根據活檢病理檢查確診，主要有轉移癌、頸淋巴結結核、淋巴瘤、頸淋巴結反應性增生等。其中經術前超聲檢查報告甲狀腺腫物合并頸淋巴結腫大并伴點狀鈣化者高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌伴頸淋巴結轉移。按照甲狀腺臨床路徑要求，本科一般經穿刺確診病理類型后行甲狀腺癌聯合根治術。臨床實際工作中偶見患者及家屬為縮短住院周期拒絕接受穿刺而行手術治療并術中快速冰凍病理的情況。本文53歲男性患者行術中快速病理誤診而行“甲狀腺癌聯合根治術”造成一定程度的醫療資源的浪費與治療的欠針對性。報道如下：

1 臨床資料

患者，男性，53歲，因“左頸腫物漸增大半年”入院。查體：左頸Ⅴ區可觸及多發腫大淋巴結，均質韌，最大約2.0 cm×2.0 cm，尚光滑，界尚清，無破潰，未及融合。超聲檢查提示：左頸部（Ⅴ區）多發腫大淋巴結伴鈣化，性質待定（M性待除外）；甲狀腺左葉實性結節，性質待定。考慮甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移。胸片提示：左肺上野結節影。患者自述1990年因咳嗽曾行2次胸片檢查，均報左肺上野結節影，經外院診治后癥狀好轉。否認吸煙史、結核病史。患者也從事醫療工作，知情后表示暫不接受穿刺及肺CT檢查，經討論并與患者溝通，考慮甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移可能性大，肺部陳舊性病灶可能性大，決定頸部手術治療，術中快速冰凍病理檢查，肺部病變定期復查。

手術先行甲狀腺切口，略向左延長，探及左胸鎖乳突肌后緣深面一質硬腫大淋巴結，切除送檢，快速回報乳頭狀癌轉移可能性大。延長切口行左頸淋巴結廓清術。術中可見左Ⅴ區多發質硬腫大淋巴結，左Ⅳ區近鎖骨可觸及數枚質硬腫大淋巴結，個別色黑。

術后患者恢復可，無聲嘶及乳糜瘺，切口愈合好。常規病理回報：左葉甲狀腺結節性腫大，左頸部淋巴結轉移性腺癌，結合免疫組化重點查肺臟，左Ⅱ區0/20，左Ⅲ區0/19，左Ⅳ區24/28，左Ⅴ區11/11。

建議患者行胸部增強CT。患者述仰臥于CT檢查床上劇烈咳嗽（術前未述仰臥困難），無法完成檢查。后行側臥位增強CT檢查。提示：左肺占位，直徑約2.9 cm。考慮惡性；雙肺散在點狀鈣化影；兩肺下葉磨玻璃樣影；左側鎖骨上、縱膈內多發腫大淋巴結部分伴鈣化。腹部超聲提示：肝臟輕度脂肪沉積，前列腺增大伴結石。

腫瘤標記物等檢查顯示異常結果如下（括號內為正常參考區間）：癌胚抗原（CEA）：32.61 ng/mL（0～10.0 ng/mL），細胞角蛋白 19 的可溶性片段（CYFRA21-1）：5.01 ng/mL（0～3.3 ng/mL），鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）：4.4 μg/L（0～1.5 μg/L），促甲狀腺激素（TSH）：5.71 uIU/L（0.27～4.2 uIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）：86.70 ng/mL（1.4～7.8 ng/mL），二氧化碳（CO2）：22.8 mmol/L（23～31 mmol/L）。

患者拒絕治療。出院診斷：1肺癌（T1N3M0Ⅲ期）；2結節性甲狀腺腫大。3個月隨診復查胸部CT提示：原肺占位直徑增至3.3 cm，余未見明顯改變。目前仍在進一步隨診中。

2 討論

2.1 吸煙病史

目前公認吸煙是肺癌主要致病原因之一[1]，但肺癌的致病存在著其他多種致病因素，如：失眠、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環性芳香化合物、鎳等，另外某些肺部慢性疾病亦可誘發肺癌，如：肺結核、矽肺等。不可因患者否認吸煙史而排除肺癌的可能性。

2.2 頸淋巴結轉移癌

2.2.1 甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結轉移超聲檢查特點：超聲檢查在甲狀腺乳頭狀癌的術前診斷準確率較高[2]。甲狀腺腫物超聲下點狀鈣化被認為是甲狀腺乳頭狀癌較為特異性的超聲表現[3-4]。除此之外，仍有較多數惡性腫瘤及其轉移灶可表現為點狀或簇狀鈣化[5]。癌結節的大小和內部鈣化類型是頸淋巴結轉移的相關因素[6]。因此，超聲回報頸部淋巴結腫大伴點狀鈣化，則應高度警惕甲狀腺乳頭狀癌的可能，但同時不可忽略其他原發灶，如乳腺癌、肺癌等淋巴結轉移亦可有超聲表現為點狀或簇狀鈣化，應詳查是否存在其他原發灶的可能。

2.2.2 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移規律：早期多見于Ⅵ區，中期可見于Ⅲ區、Ⅳ區，較晚期可見于Ⅱ區、Ⅳ區，據本科經驗及擇區性淋巴結清掃觀點，甲狀腺乳頭狀癌Ⅴ區淋巴結首先出現腫大者少見。本例患者首先發現左頸Ⅴ區淋巴結腫大，且超聲未提示Ⅵ區、Ⅲ區、Ⅳ區存在腫大淋巴結，因此應警惕其他來源的可能。

2.2.3 鎖骨上淋巴結轉移規律：再次證明頸部鎖骨上“左胃右肺”的淋巴結轉移特點并非絕對。一般來說，胸部腫瘤如肺癌可向右側鎖骨上窩或腋窩淋巴結群轉移；胃癌多向左側鎖骨上窩淋巴結群轉移，因此處胸導管進頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結稱為Virchow淋巴結，常為胃癌、食管癌的轉移標志[7]。雖然本例也符合甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移特點（一般Ⅴ區無淋巴結轉移），但通過本例再次警示，轉移灶及原發灶要經過更加系統的檢查和分析。

2.2.4 術前可試行穿刺、胸透、肺CT、腫瘤標記物等檢查以提高術前診斷準確率。

總之，頸部淋巴結轉移灶情況復雜多變，對于高度懷疑轉移病灶的病例，一定要耐心向患者及家屬講解分析利弊，并通過系統檢查和分析，才能保證節約醫療資源和治療的針對性、有效性。

[1]Ray G，Henson DE，Schwartz AM.Cigarette smoking as a cause of cancers other than lung cancer：an exploratory study using the surveillance，epidemiology，and end results program[J].Chest，2010，138（3）：491-499.

[2]Choi YJ，Yun JS，Kook SH，et al.Clinical and imaging assessment of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinomas[J].World J Surg，2010，34（7）：1494-1499.

[3]龔龍，易春華，陳文奎，童彥初.分化型甲狀腺癌頸淋巴結轉移特點的回顧性分析[J].腫瘤防治研究，2012，39（1）： 48-50.

[4]胡俊艷，沈衛達.乳腺鉬靶簇狀鈣化點在乳腺癌診斷中的臨床價值-附60例患者影像病理相關性分析[J].現代腫瘤醫學，2009，17（1）：47-49.

[5]曹涌，陳立斌，許幼峰，等.超聲檢查在甲狀腺鈣化分型的臨床意義[J].醫學影像學雜志，2010，20（7）：954-957.

[6]周萍，周偉，詹維偉，等.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移相關的灰階超聲特征分析[J].外科理論與實踐，2011，16（2）：160-165.

[7]陳文彬，潘祥林，高長斌.診斷學（第七版）[M].北京：人民衛生出版社，2009：90.

R581

B

1674-4721（2012）11（a）-0147-02

2012-07-24 本文編輯：魏玉坡）