EICU人工氣道護理體會

李華英

人工氣道是指為保證患者呼吸道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，是搶救各種急危重癥患者的重要措施，目前常用的有效的人工氣道包括氣管切開、經鼻氣管插管、經口氣管插管等。近年來筆者所在醫院EICU成功救治各類急危重癥患者數百例，護理干預措施在人工氣道的有效應用中起著舉足輕重的作用，科學、合理、有效、積極的護理措施在保證有效的通氣功能、減少人工氣道的并發癥中起著不可或缺的作用。現將筆者臨床護理體會總結如下。

1 氣管導管、氣管套管有效固定

經鼻氣管插管、經口氣管插管的理想深度應該是氣管導管末端在距隆突上方約2～5 cm處[1]。一般情況下根據患者的具體情況由醫生確定所需要的插管深度，護士做好交接班記錄，確定插管深度不變，以避免插管過深導致的單肺通氣，或插管過淺導致無法保證有效人工氣道的建立，甚至可能因氣壓迫聲門致聲門撕裂、喉頭水腫等嚴重并發癥。氣管導管的固定一般由專用系帶取代以前使用的膠布固定，以系帶繞面頰及頸部一周，氣管切開套管也以專用系帶固定，繞頸部一周，松緊度以可容下一指為宜。固定的系帶注意使用紗塊保護系帶與人體組織的受力部位，如耳廓上沿等地方，以防止皮膚壓傷、壞死。同時注意對躁動患者的四肢予約束帶的適當約束，以減少意外拔管的幾率。

2 氣管導管、氣管套管的氣囊壓力管理

氣囊壓力的科學管理，是保證有效的機械通氣、防止食物、口腔分泌物進入氣道、防止氣道黏膜壓傷、壞死的有效方法。理想的氣囊內壓力要求阻斷氣管導管與氣管壁間的漏氣，又不對氣管黏膜的血液循環造成影響。機械通氣臨床應用指南(2006)推薦高容低壓套囊壓25～30 cmH2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防氣遭黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺以及拔管后氣管狹窄等并發癥[2]。目前常用的氣囊測壓的方法有手指氣囊測壓和氣囊壓力表測壓法等。各種測壓方法各有優缺點，目前常規用手指氣囊測壓法，也能達到比較理想的效果。經過反復對比訓練，在壓力表測定理想的氣囊壓力后反復用拇拇指和食指測壓、感受，達到一定訓練次數后再以手指測壓法設定氣囊的理想壓力，通過壓力表驗證。經過系統有效的訓練后，一般手指氣囊測壓法所設定的氣囊壓力與實測壓力相差較小，達到了方便快捷、提高工作效率的目的。

多年前有關于氣導管導的氣囊是否需要間斷放氣以防止氣道黏膜壓傷的爭論層出不窮、眾說紛紜。目前認為現在使用的多為經過改良的高容量低壓氣囊的一次性硅膠氣管導管，氣囊不需要定時放氣，因為該型導管的氣囊對氣管內壁壓迫不大，壓力不高對氣管黏膜不會造成損傷，氣囊不需定時放氣。而且氣囊放氣后1 h內氣囊壓迫過的黏膜毛細血管血流難以恢復[3]。

3 人工氣道的有效濕化

3.1 有創呼吸機輔助通氣狀態下設定濕化器溫度以35 ℃～37 ℃為宜。有學者研究顯示，低于體表溫度2 ℃為呼吸機濕化器的最佳設置溫度[4]。濕化器設置溫度以低于體表溫度2 ℃為標準，使氣體進入呼吸道后漸升至體溫水平，可使相對濕度達到維持纖毛活動的生理要求，有利于氣體彌散，且機體能量消耗不大。同時應注意濕化器的水位應保持在最大和最小刻度之間，濕化器水位過高或過低均不利于有效的濕化。

3.2 自主呼吸狀態下人工氣道的濕化以持續微量泵恒速氣道注入濕化液為較有效、簡便且易行。濕化液一般以生理鹽水+注射用水配制成0.45%的溶液為較理想。有學者研究表明，生理鹽水進入支氣管肺內水分蒸發快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換[5]，0.45%的鹽水吸入后在氣道內再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道刺激作用小，可以減少痰痂的形成，有利于保持氣道通暢。而濕化液的量以每小時4～8 ml為宜，根據患者痰液的黏稠度調節濕化液的用量，筆者所在科多年來使用此濕化液方案尚未發現有因為痰痂堵塞而導致需要拔除氣管導管或重新置入氣管導管的病例。

4 吸痰護理

4.1 吸痰指征 患者有明顯嗆咳、或聞及明顯的痰鳴音，或出現血壓飽和度下降、呼吸頻率加快等表現時，或呼吸機提示氣道壓力突然明顯升高時，均應吸時予吸痰。

4.2 有效的吸痰方案 吸痰管應選用外徑不超過氣管導管內徑的1/2帶側孔的硅膠管，吸痰負壓應小于150 mm Hg，病情允許的情況下吸痰前后2 min純氧吸入，每次吸痰盡量在8～l5 s結束，一般情況下連續吸痰次數不能超過3次，以免發生低氧血癥。吸痰時動作“輕、提、轉、快”，防止交叉感染[6]。吸痰前先往氣管導管或氣管套管內注入0.45%的鹽水2 ml更有利于痰液的有效吸出，減少痰液粘附氣管導管管壁的可能性，有利于保持氣道通暢。

5 心理護理

對有意識的建立人工氣道的患者，應注意加強患者的心理護理，向其詳細解釋人工氣道對治療疾病的重要性，告知其可能出現的不適感覺，鼓勵其配合治療，增強戰勝疾病的信心[7]。對于肢體活動正常，意識清醒的患者還應注意主動提示筆和寫字板給患者，讓患者有機會表達自己的思想和想法，了解患者的憂慮，有針對性地解答患者疑惑，爭取患者的配合。還可通過獎勵法爭取患者對治療的配合，例如可告知患者，如果其可遵囑安靜臥床，主動咳出痰液，不擅自拔除補液、氣管導管等人工裝置，可以在嚴密看護下每天予半小時的時間解除四肢約束帶，讓患者有自由活動四肢的時間。通有適當有效的心理護理，最終的目的保持有效、暢通的人工氣道。

以上為筆者多年來在EICU臨床護理工作體會，在護理臨床工作中根據各患者的實際情況不斷總結和提高，保證有效的通氣、分泌物的通暢引流、減少并發癥是救治療各種急、危、重癥患者的重要基礎和保證，也是醫護人員努力的方向。

[1] 徐貴香，徐紹萍，文禮紅.人工氣道的護理[J].中華現代臨床護理學雜志，2011，6(2)：87-88.

[2] 賀敬.人工氣道氣囊管理的護理進展[J].中外醫療，2008，27(36)：174-175.

[3] 梁月新.人工氣道管理的護理進展[J].護理研究，2006，20(5)：1327-1329.

[4] 李文濤，何曉明，孫麗娟，等.呼吸機濕化器溫度設定的臨床研究[J].實用護理雜志，2011，17(9)：3-4.

[5] 趙青，張春燕，李愛軍.氣管切開患者應用機械通氣的呼吸道管理體會[J].實用護理雜志，1999，15(12)：3.

[6] 曹琦.ICU氣管切開患者術后人工氣道的護理體會[J].心理醫生，2011，9(10)：1279.

[7]張會芝，李慧穎.ICU護士對人工氣道氣囊管理的認知和行為態度現狀分析[J].中華現代護理雜志，2010，16(3)：249-252.