1例重度潰瘍性糖尿病足的護理體會

賈玉如 于彩霞

糖尿病足是內因(局部缺血、神經病變)和外因(創傷和感染)反復作用的結果。糖尿病足是糖尿病并發癥之一，而潰瘍性糖尿病足是糖尿病足發展到一定階段的產物，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因[1]。而老年糖尿病患者全身及局部防御機能減退，更容易發生感染、燙傷、擦傷、擠壓傷，蚊蟲叮咬都可使局部皮膚損傷致感染，再加老年患者循環差，基礎疾病多，多數合并神經病變和血管病變，視力下降，活動能力差，潰瘍更不易愈合，最終形成足潰瘍，甚至截肢[2]。筆者所在科于2001年9月12日收治1例老年重度潰瘍性糖尿病足患者，經過2個月的系統治療，再加上局部換藥治療后，痊愈出院，現介紹如下。

1 臨床資料

患者，男性，60歲，既往有糖尿病史23年，糖尿病腎病Ⅳ期，低鈉高鉀血癥，中度巨幼紅細胞性貧血。患者入院1周前左足底磨破，逐漸出現紅腫、脹痛，3 d前開始發熱，于2011年9月12日以“2型糖尿病、糖尿病足并感染”收入院。入院檢查：體形消瘦，T為38.4 ℃，P為94次/min，R為 21次 /min，BP 為100 mm Hg/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，左小腿(膝關節以下)中度凹陷性水腫，左足底可見明顯紅腫及皮膚破潰，少許血性分泌物溢出。并有5 cm×6 cm皮膚壞死，其前端近2～3足趾處可見皮下組織發黑。左足無名趾明顯發紺，趾端發黑，其左右內側面各有一1 cm×1 cm的潰瘍面，形成近乎貫通無名趾的2個洞，深可見骨。有黃白色膿性分泌物，并伴有惡臭。按糖尿病足Wagner分級法[3]為4級潰瘍。左足食趾末端內側有一2 cm×1 cm的感染創面，形成小洞。有血性分泌物滲出，為2級潰瘍。實驗室檢查：急查血分析，白細胞11.37×109/L，中性粒細胞比率90.24%，淋巴細胞比率2.82%，單核細胞比率6.9%。血生化：K為5.5 mmol/L，Na為131 mmol/L，Bs為29.6 mmol/L，尿素氮10.73 mmol/L，肌酐183 mmol/L。尿分析：蛋白2+，血糖2+，酮體±。血酮(干化學法)1.7 mmol/L，糖化血紅蛋白13%，總蛋白52.3 g/L，白蛋白26.9 g/L。在控制血糖、感染，改善循環，營養神經，糾正電解質紊亂的同時，采用局部換藥治療潰瘍面，1周后患者體溫正常，兩個多月后，患者左足食趾、無名趾創面愈合，足底創面結痂，于2011年11月23日病情好轉出院。

2 局部創面的處理

先用生理鹽水清洗創面，用碘伏消毒周圍皮膚至腳踝處，食趾和無名趾膿腔用3%過氧化氫沖洗，待膿腔內充分發生反應后，再用生理鹽水沖洗干凈，沖洗完畢后，局部再用碘伏消毒，徹底清除壞死組織深達肌腱，可見黃色惡臭膿性分泌物，留取標本行細菌培養，再用雙氧水及鹽水沖洗創面，予以654-2注射劑10 mg、慶大霉素8萬U、胰島素8 U紗條填塞引流并覆蓋創面[4]，無菌紗布包扎(整個過程未予以麻醉，患者無明顯疼痛)。以后每天換藥1次，用小紗布塊將趾間隔開，避免粘連，使創面完全干燥。有感染的創面應用敏感抗生素溶液浸泡過的小紗布條敷于感染創面和膿腔內，外用無菌紗布分別包扎各趾。注意觀察包扎的足趾，包括顏色、彈性、溫度、足背動脈的搏動以及感知覺，如有滲液或污漬，應立即重新包扎，保持紗布的清潔和干燥。

3 護理

3.1 營養支持 囑患者攝入含優質蛋白的食物，禁食含糖及膽固醇高的食物，多補充維生素類食物，控制熱量的攝入。三餐要定時定量。必要時靜脈補充營養，保證機體的營養需求，增加機體抵抗力。

3.2 嚴格控制血糖 采用胰島素強化治療，每餐前注射胰島素控制血糖。每日測量手指血糖8次(即三餐前、三餐后2 h血糖、睡前血糖、3：00血糖)，根據所測得的結果及時調整胰島素的用量。將血糖控制在：空腹<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%。

3.3 保持局部清潔 限制患者行走，將患肢抬高，并保持局部清潔、干燥。囑患者注意個人衛生，加強足部護理。勤于檢查患者足部皮膚，包括顏色、彈性、溫度、足背動脈的搏動以及感知覺等。

3.4 嚴格控制感染 根據藥敏結果，采用抗生素控制感染，換藥時嚴格無菌操作。

3.5 氧療 將患足置于含氧較高的密封環境中1 h，2次/d，可改善患足的缺氧狀態。

3.6 密切觀察體溫、血壓的變化 每日測量體溫4次，發熱時采用物理降溫，鼓勵患者多飲水，保持適宜的室內溫度，保證室內的空氣流通，觀察血壓的變化。

3.7 心理護理 多與患者溝通交流，積極引導、耐心解釋，用樂觀的情緒感染患者，消除患者的緊張、焦慮情緒，并取得家人的配合，多給予心理上的關心和支持，使患者感到有所依靠，使其心情平靜，善待一切，樹立起樂觀積極、健康向上的生活態度。仔細觀察患者有無不適，及時對癥處理。

3.8 促進足部血液循環 (1)按摩：指導患者從趾尖開始向上至膝關節自我按摩，加強對足三里、三陰交、陽陵泉等穴位的按摩。早、中、晚各1次，10 min/次[5]；(2)腿部運動：①平躺于床上，雙腿向上伸直、彎曲，重復此動作10次，1～2次/d；②平躺于床上，雙腳后跟放于床尾墻上，用腳后跟在墻上做爬墻運動；③甩腿：健足踩于一塊磚上，雙手扶椅子，前后甩動患肢，甩動15次后，踝關節順時針、逆時針方向旋轉5次[6-7]；(3)藥物的應用：遵醫囑給予抗感染、改善循環、營養神經、抗凝等藥物。

3.9 健康宣教 告知患者及家屬糖尿病足潰瘍是可以治愈的，但需要一個過程，也許過程稍長，但一定要有信心，爭取患者及家屬的信任，積極配合治療，提高治療的依從性。

3.10 出院指導 告訴患者需要按時用藥，控制飲食，合理運動，建立良好的生活方式，避免勞累，平時要力戒不良情感應激反應，忌大喜大悲。囑咐患者門診隔日換藥1次，定時檢測血糖、尿糖，每3個月復查血分析、血脂分析及糖化血紅蛋白1次。

4 體會

俗語說：“三分治療，七分護理”，護理質量的好壞直接影響患者疾病的康復。這就要求護理人員不僅要有精湛的專業護理技術、良好的職業素質，更要有足夠的耐心、愛心、細心，再加上患者的積極配合，都能夠將糖尿病足對患者的傷害降至最低，降低患者的致殘率，從而提高患者的生活質量。

[1] 姚小珠.中藥泡足聯合局部換藥治療潰瘍性糖尿病足效果觀察[J].護理學雜志，2007，22(37)：42-43.

[2] Assal J P，Mehnert H，Tritschler H J，et al.On your foot!Workshop on the diabetic foot[J].J Diabetes Complications，2001，16(2)：183-194.

[3] 趙進喜.糖尿病足的綜合治療及其實踐[J].浙江中西醫結合雜志，2009，19(2)：67-69.

[4] 張雁武，孫玉清.糖尿病合并癥診斷與治療[M].哈爾濱：黑龍江科學技術出版社，1989：91.

[5] 李建新，陸川，林建平.糖尿病患者的預防及護理[J].護士進修雜志，2002，17(9)：647-648.

[6] 孫錄表，劉秋葵.糖尿病足患者的預防及護理[J].中華護理雜志，1994，29(1)：20-22.

[7] 陸桂嬌.糖尿病足的預防及護理[J].中國臨床護理，2011，5(3)：207-208.