復方亞甲藍注射液在肛腸術后鎮痛的臨床觀察

王煜永

據一些發達國家不完全統計，大約50%的術后患者存在鎮痛不足的現象，其中約75%仍存在中度和重度的術后疼痛。我國由于人們認識水平和經濟條件的限制，可以說絕大多數患者沒有接受有效的術后鎮痛治療。近年來，術后鎮痛的治療越來越引起各方面的注意，術后鎮痛、提高患者術后的生活質量已經成為臨床工作不可或缺的一部分。肛門疾病由于其特殊的位置，手術后創口疼痛明顯是醫生和患者共同關心的問題。為觀察復方亞甲藍注射液在肛腸術后的鎮痛效果，筆者前瞻性對本藥進行了臨床觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者370例，全部為住院病例。其中混合痔202例，肛瘺94例，陳舊性肛裂74例。按住院順序隨機分為觀察組186例，其中混合痔102例，肛瘺47例，陳舊性肛裂37例，男94例，女92例。年齡7～68歲，平均31.28歲。對照組184例，混合痔100例，肛瘺47例，陳舊性肛裂37例，男91例，女93例。年齡8～69歲，平均31.39歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 患者均采用骶管麻醉。混合痔采用內剝外扎術，肛瘺采用肛瘺切除術或高位掛線術，肛裂采用內括約肌側切術。肛裂合并哨兵痔一并切除。

1.2.2 亞甲藍封閉 手術結束時配制0.25%布比卡因10 ml和亞甲藍2 ml加鹽酸腎上腺素(1：20萬)混合液組成復方亞甲藍注射液，注射于觀察組傷口皮內、皮下、創面基底及周圍，行點狀注射，進針深度不超過1 cm，各點位注射約0.3 ml，再于長強穴行扇形注射約1～2 ml。注射完畢，棉墊輕揉肛周注射點位組織，使藥液充分彌散均勻。常用劑量5～10 ml。對照組184例不用復方亞甲藍注射液治療。

1.2.3 術后治療 術后均給予高錳酸鉀坐浴，常規換藥，不給予止痛藥物。

1.3 觀察指標 觀察兩組疼痛分級和尿潴留發生率。根據NRS評分法將疼痛按0～10分評定，0分：無痛；10分：劇烈疼痛[1]。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件對數據進行統計學處理，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組186例中，0分59例，1～2分71例，3～4分38例，5～6分18例。發生尿潴留3例，發生率1.61%。對照組184例中，0分0例，1～2分11例，3～4分53例，5～6分73例，7～8分35例，9～10分12例。發生尿潴留12例，發生率6.52%。觀察組出現糞嵌塞1例，經灌腸而愈。兩組尿潴留發生率比較，差異有統計學意義( χ2=5.70，P<0.05)。兩組疼痛程度比較，差異有統計學意義(Z0=3.3069，P<0.01)。

3 討論

外科手術期間，組織創傷產生持久傷害性感覺傳入和手術后愈合期傷口的炎癥反應，是外科手術對人體產生的雙重損害。手術期間的傷害性感覺傳入沖動經初級傳入神經纖維將傷害性刺激沖動傳至中樞神經系統，而這種直接的神經創傷和局部組織損傷一方面使脊髓敏感化而產生傷害性感受，從而導致急性疼痛。而且組織損傷后，可引起末梢和中樞神經可塑性變化，痛閾降低，正常不致痛的刺激卻能引起疼痛，或對正常致痛刺激引起異常反應，疼痛程度增加、持續時間延長。肛腸手術后的傷害刺激還可以引起括約肌的反射性痙攣，這也是引起肛門術后疼痛的原因。

鹽酸布比卡因屬于酰胺類長效局部麻醉藥。作用強度比鹽酸利多卡因大3～4倍，麻醉時間比利多卡因長2～3倍，對循環和呼吸的影響較小，對組織無刺激性。臨床上不僅用于麻醉，而且用于術后傷口鎮痛。于肛門傷口周圍注射，解除了肛門括約肌痙攣，延長了術后鎮痛時效。由于布比卡因在血液內濃度低，體內蘊積量較小，是長效局麻藥中較安全的一種。亞甲藍具有較強的親神經性，直接阻礙神經纖維的電傳導。亞甲藍本身是一種氧化劑，能參與糖代謝，促進丙酮酸繼續氧化，改變神經末梢內外的酸堿平衡和膜電位，從而影響其興奮性和神經沖動的傳導。亞甲藍具有可逆性的損害神經髓質作用，而新生髓質需要20～30 d左右的修復期感覺才能恢復，故能長效止痛，其止痛效果長達20～30 d。由于使用此藥后切口不痛或疼痛輕微，減輕了因術后肛門疼痛而引起的反射性排尿困難，使術后尿潴留的發生減少。由于肛門括約肌松弛術后肛門水腫也隨之改善。亞甲藍與布比卡因配合，避免了亞甲藍前期的灼痛反應。復方亞甲藍注射液對神經不產生損傷，比較安全。藥液注射在神經鞘膜下，神經束間及神經周圍的橫紋肌纖維間開始出現少量水腫及淋巴細胞浸潤，隨著時間延長，水腫變得更加明顯，但無神經、肌肉纖維壞死及細胞膜破裂，24 h～5 d水腫達最高峰，2周后水腫減輕，但仍有輕度水腫及神經干周圍少量淋巴細胞浸潤，未見注射部位的坐骨神經干周圍有結締組織增生、包裹。亞甲藍引起神經水腫和周圍炎性反應為一過性，不影響神經的組織學結構[2]。

復方亞甲藍注射液雖然止痛效果較好，但有其副作用，應引起肛腸科醫生的重視。部分患者由于局部應用亞甲藍后，感覺末梢神經損害，肛周麻木，感覺減退，糞便對直腸側壁機械感受器產生的擴張刺激減弱，使便意感覺降低，造成大量糞便貯留于直腸壺腹部，卻又沒有正常的排便感覺，引起下腹部脹滿疼痛等系列癥狀。或由于注射藥物過深，直達肌肉層，造成麻痹，肛門松弛，糞便不知覺溢出肛外。筆者在觀察過程中出現糞嵌塞1例。因此認為，在使用亞甲藍的過程中，為了減輕其對排便的影響，注射藥物不宜過深，對保留皮橋盡量不注藥，年老體弱者應減量，一旦發生排便困難，除清潔灌腸外，可用新斯的明行足三里封閉，可以改善肛門括約肌功能，對幫助排便有一定作用。

[1] 譚冠先，鄭寶森，羅健.癌痛治療手冊[M].鄭州：鄭州大學出版社，2003：21.

[2] 汪晨，王戰勝，張錦龍.亞甲藍對大鼠坐骨神經阻滯作用及病理損害的初步觀察[J].臨床麻醉學雜志，1994，(10)4：191.