以“臨床技能與基礎理論并重”為中心醫學生診斷學實踐教學改革

余國龍,楊天倫,夏 珂,劉 瓊,周 頂,彭 勃

（中南大學湘雅醫院,湖南 長沙 410000）

以“臨床技能與基礎理論并重”為中心醫學生診斷學實踐教學改革

余國龍,楊天倫,夏 珂,劉 瓊,周 頂,彭 勃

（中南大學湘雅醫院,湖南 長沙 410000）

目的：提高臨床醫學生臨床技能,使學生既有牢固的理論基礎,又具有臨床實際工作能力。方法：對二屆八年制臨床醫學生進行以“臨床技能與基礎理論并重”為中心診斷學實踐教學改革,并分析對學生臨床技能培訓影響因素。結果：以“臨床技能與基礎理論并重”為中心診斷學實踐教學改革有利于醫學生臨床技能水平提高。

診斷學；臨床技能；基礎理論；教學質量

10.3969/j.issn.100221701.2012.10.038

我國現行診斷學教學仍存在重基礎理論、輕臨床實踐,重書面考試、輕臨床技能考核的傾向[1]。如何保證掌握基本理論和基本知識基礎上,提高醫學生的診斷學臨床技能是目前醫學院校教學改革重要課題之一[2]。由此,我們對二屆八年制臨床醫學生開展以“臨床技能與基礎理論并重”為中心診斷學實踐教學改革,取得一定的體會。

一、充分認識影響醫學生診斷學臨床技能主要因素

1.教學存在薄弱環節。我院診斷學教學方面存在以下問題：（1）理論授課和臨床見習多由各科教師承擔,隊伍相對不穩定；（2）教師基本操作手法欠規范或手法不熟練、欠準確；（3）傳統“理論講授—操作示范—書面筆試”填鴨式教學方法,使學生注重書本知識學習和應付筆試,而忽略對臨床技能掌握；（4）理論學時、見習學時分別僅為60、40學時,學生難以在較短時間內即要掌握理論知識,又要掌握臨床基本技能操作。

2.臨床教學實踐資源不足。診斷學臨床見習主要在各相關科室進行,隨著醫學生的擴招,臨床實踐教學資源不足顯現突出。表現為：（1）典型病例偏少,甚至缺乏；（2）現階段患者自我保護意識增強,病人及家屬擔心示教時會加重病情；（3）目前醫療環境不佳、醫療糾紛增多等。上述諸多因素導致學生臨床見習中臨床技能訓練不夠。

3.診斷學教學評估體系缺陷。既往考核方式主要是理論書面考試,臨床技能考核僅占總成績10％,其結果很難正確地評估醫學生的臨床技能水平,導致部分學生只注重理論考試成績,臨床見習及臨床技能訓練過程中卻缺乏認真、主動、積極態度。

二、開展以“臨床技能與基礎理論并重”為中心醫學生診斷學實踐教學改革

針對診斷學教學存在的問題與影響醫學生臨床技能掌握的主要因素,我們結合八年制學生知識面廣、理解力強等特點,開展了以下改革：

1.規范診斷學教材、教學內容與學時。教材選擇人民衛生出版社八年制第7版本。精選理論課內容,淘汰陳舊內容,癥狀學教學內容壓縮,課堂僅講授臨床常見癥狀如發熱、呼吸困難、胸痛和腹痛等；體查講授內容強調正常與病理體征的特點與臨床意義；實驗室與輔助檢查中重點介紹臨床常用實驗方法與技術,如心電圖、三大常規和肝腎功能等。積極要求及鼓勵學生自學課堂教學中沒有講授內容,強化學生全面地掌握診斷學基礎理論。在保證理論課學時的同時,增加臨床見習時數到60學時,理論與實踐學時比達1∶1.2,增加學生臨床技能訓練的機會。

2.提高教師的認識及實踐教學能力。以診斷學教材為基礎,以診斷學臨床技能與基礎理論并重為核心,以診斷學臨床常用診療技能為指南,組織不同專業（呼吸、心血管、消化等）教師在開課前集體備課1月,請教學專家示范主要臨床技能操作手法,規范臨床技能操作標準,提高教師的臨床技能教學能力,保證診斷學教學質量。

3.加強對學生診斷學的臨床技能培訓。臨床技能培訓不同于理論授課,其目的是讓每位學生掌握臨床技能操作方法。在見習課中,將教師每次帶教學生人數壓縮為8210名學生。課前,老師安排集體觀看體格檢查錄像,復習正常查體順序、手法要點、注意事項以及異常體征的臨床意義等授課內容；課中,老師先回顧理論課重點,示教查體；再由學生在教師指導下相互進行正常人體檢查,熟練檢查手法。老師放手不放眼,及時發現、糾正不正確手法。見習課結束前,抽查學生并進行課堂考核,指出學生存在的問題,并再次示范正確手法。

4.加強學生在臨床實踐中基本技能訓練。臨床實踐教學是培養醫學生掌握臨床技能的最重要渠道,所有病理體征表現只能在病人身上才能體會。盡可能增加學生進入臨床接觸病人的機會,這樣既可使教學內容變得更加生動,又可加深學生對理論知識的理解。課前教師主動尋找典型病例,如學習心臟異常體征時,教師不僅在病房、門診尋找典型病例,還在超聲室、心電圖室收集典型病例。在學生訓練過程中,始終堅持理論與實踐相結合原則,如見習心臟雜音前,組織學生復習生理和病理生理課程中相關知識,分析雜音性質、時相、傳導方向等特點。由此,學生結合臨床病例實踐中的體會,對復雜的病理生理現象如瓣膜開放及關閉和雜音形成機制的掌握更加生動、直觀。

5.加強多媒體教學和仿真教學,強化臨床診療技術訓練。臨床見習遇到的困難主要有兩方面[3]：（1）典型住院病例與教學的課程安排不同步。如典型病例病情危重,不允許眾多學生反復學習；（2）部分病人與病人家屬不主動配合教學工作。上述困難導致單純依賴臨床實踐,難以保證學生對臨床技能全面掌握與鞏固。由此,我們利用多媒體教學和仿真教學作為提高學生臨床技能的主要補充方式。多媒體教學“圖、文、聲”優勢克服傳統教學單調、過于抽象的缺點；利用臨床技能訓練中心教學設置如心肺聽診模型、肝脾觸診模型等和我院培訓的“標準化”病人進行仿真教學,學生利用模型人可反復體會正常或異常體征,如學習肝脾觸診時,可自設肝脾大小,隨模型呼吸運動反復進行肝脾觸診,學生還可在復習書本理論知識后,再重復進行體查。這樣,學生能主動、直觀地學習并掌握主要體征,提高學生對診斷學理論與實際操作方法的學習興趣與效率[4]。

6.堅持臨床技能與基礎理論并重指導思想,改革診斷學考核標準。傳統考核方法以理論考試為主,技能考試成績僅以10％比例計入總成績,且多項技能項目中僅抽考一項或二項,往往造成學生忽視臨床技能實踐學習。為此,我們對學生診斷學考試方法進行改革,理論考試進行教考分離,試題由試卷庫中抽取。把臨床技能操作考核單列為考試科目,其成績占總成績比例提高致30％?？荚嚪椒ú捎脟H通用OSCE即客觀結構臨床技能考試[5],要求學生對“標準化”病人問診及體格檢查,可客觀評價學生的臨床技能水平。通過考試方法改革,學生不僅認真對待課時臨床技能訓練,還積極參與課外訓練,其綜合臨床技能得到了明顯的提高。

三、效 果

二屆八年制臨床醫學生進行以“臨床技能與基礎理論并重”為中心診斷學實踐教學改革結束后,我們設計了學生“臨床技能與基礎理論并重診斷改革教學反饋表”,并對學生無記名問卷調查：（1）您對強化臨床技能訓練內容設置是否滿意?（2）您對心肺聽診教學方法是否滿意?（3）您對腹部觸診教學方法是否滿意?（4）您對神經系統體征教學方法是否滿意?（5）您對常用實驗技術心電圖教學方法是否滿意? （6）您對本次臨床技能操作考核是否滿意?（7）您對本次臨床技能與基礎理論并重診斷改革教學的總評價?（8）您認為診斷學有哪些需要改革的地方。

結果顯示診斷學實踐教學改革得到了學生的普遍賞識,項目126的滿意和非常滿意占90％以上。對第8項有學生提出心肺聽診模型和“標準化”病人的仿真教學有局限性,部分病理體征在仿真教學中難以掌握,希望多增加臨床實際病例學習機會。這些反饋也體現學生對診斷技能訓練有較大的需求。

總之,我們對八年制臨床醫學生強化臨床診斷技能訓練的改革收到了可喜的效果。近兩年實習醫院反饋信息也顯示我院醫學生的臨床技能、動手能力及病歷書寫質量有較大的進步,以“臨床技能與基礎理論并重”為中心的診斷學實踐教學改革,提高了醫學生的臨床操作技能水平。

[1]韓力軍,張伯禮,周桂桐,等.醫學教育臨床基本技能教學的現狀與思考[J].中國高等醫學教育,2007,12：92294.

[2]蔣 犁,李 黎,季 紅,等.加強診斷學課程建設提高醫學生臨床實踐能力[J].西北醫學教育,2000,5：2192220.

[3]林心君.電子標準化病人在診斷學教學中的應用探討[J].現代醫藥衛生,2007,23：314923150.

[4]余國龍,張冬梅,冷愛民,等.對心肺、腹電腦模擬人在檢體診斷學教學的評價[J].中華醫學教育雜志,2008,1：34235.

[5]王 瑋,吳瑞霞,黨書毅,等.診斷學臨床技能教學評估改革的初步嘗試[J].山西醫科大學學報（基礎醫學教育版）,2004,6：6102 616.

Emphasized equally on both clinical skillsand basic theory in reform of diagnostic practice teaching for medical students

YU Guo2long,YANG Tian2lun,XIA Ke,et al
（Xiangya Hospital,Central Southern University,Changsha 410008,Hunan,China）

Objective：To improve the clinical skillsofmedical studentsand enable students to have a solid theoretical foundation,and clinical working ability.Methods：Eight2year program medical studentsof two gradeswere emphasized equally on both clinical skills and basic theory in the reform of diagnostic practice teaching.The influence factorson the students’clinical skills trainingwere also analyzed.Results：The re2 form could improve clinical skillsofmedical students.

diagnostics；clinical skills；basic theory；teaching quality

G642.0

A

100221701（2012）1020071202

2011210

余國龍,男,博士,教授,美國醫學博士后,主要研究方向：心血管病防治。

2010年中南大學本科教育教學改革資助項目。

●醫學教育研究與改革成果專欄