30份護理記錄中存在問題的討論

郭得蘭

（青海省樂都縣中醫院，樂都810700）

30份護理記錄中存在問題的討論

郭得蘭

（青海省樂都縣中醫院，樂都810700）

護理記錄；問題

護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，其質量好壞以及是否完整，不僅能反映記錄者的護理技術水平、基礎理論知識水平、實際工作能力、工作作風、工作責任心，而且對醫療質量有著舉足輕重的影響[1]。為了保障護理記錄質量，護理部采取多種形式經常對護理文件進行檢查，本文對隨機抽取的30份護理記錄存在的問題進行歸納總結，并實施相應的討論。現介紹如下。

1 存在的問題

1.1 時間記錄不嚴謹如體溫單手術時間為4pm，而護理記錄手術時間為4∶30Am，醫囑11Am留置導尿，而護理記錄9∶30Am執行留置導尿。術前針執行時間為9Am，而手術時間2pm。用藥后有無反應的觀察記錄與執行醫囑時間相同。

1.2 醫護記錄相符性差記錄醫囑、醫療記錄內容相符性差，如：搶救用藥時間、用藥劑量、病人病情變化時間與死亡時間不一致，醫生開具醫囑時間與護士執行時間不一致，特別是在執行臨時醫囑時，護士執行簽字時間與醫生下達醫囑時間相隔太長，違反了臨時醫囑應該在15min內給病人用藥的要求，醫護之間缺少溝通致使記錄相符性差。

1.3 護理記錄不及時當病人發生病情變化時不能及時記錄，如：一位肺心病患者，夜間護士多次為其吸痰均未及時記錄，當病人死于窒息時，家屬指控護士沒有及時吸痰。發生醫療糾紛后，家屬要求立即封存病歷，導致空白記錄，使護士處于被動地位，由此可見，有問題要及時記錄，病情變化時要及時記錄，特殊檢查、治療、處置、用藥及手術前后均要及時做好記錄。

1.4 觀察處理記錄不完善如顱腦損傷并開放性骨折病人，僅有顱腦損傷的觀察護理記錄，無骨折觀察處理記錄。心房纖顫病人，靜推西地蘭前后無心率記錄。住院病人病情穩定，突然出現搶救死亡記錄等。

1.5 基礎護理記錄有缺漏如需絕對臥床休息病人無休息指導記錄。手術病人術前、術后飲食，無告知記錄。特殊藥物需要嚴格控制滴速，無輸液滴速的記錄。入院前帶有壓瘡，入院后無壓瘡護理記錄。

1.6 分級護理執行不嚴格在分級護理制度中明確規定了各級護理的要求，但由于分級護理執行得不嚴格，使護士的巡視時間、病情觀察、患者的活動范圍限定等一系列必要的護理措施不能按級實施，個別患者出現意外，給患者和家屬造成痛苦和傷害。

1.7 其它方面如頁面欠整潔，有刀掛涂改痕跡、字跡潦草、漏簽名、錯別字，醫學術語不確切等，都影響了護理記錄的整體質量。

2 討論

2.1 提高法律意識在法律日益健全的今天，護理人員不僅要有高尚的職業道德情操，還必須有依法執業的素質。護理人員必須認真學習醫療衛生相關的法律、法規、制度、規章，定期聘請法律專家進行法制培訓，增強護理人員的法律意識及證據意識，提高自我保護能力。

2.2 提高護理文書的規范性提高護理文件書寫能力，按照《青海省護理病歷書寫規范》結合本院實際及專科特點，我們對病歷書寫中的一些具體問題進行補充規定，對護理記錄的頻次和內容進行了具體的規范。并組織全院護士反復學習，有關內容重點學，遇到問題及時學，要求人人掌握規范，自覺執行規范，極大地提高了護理人員書寫能力。

2.3 提高業務能力加強理論學習過硬的專業知識，敏銳的觀察、分析、綜合、判斷能力是寫好護理記錄的根本保證。護士只有加強專業知識學習，不斷提高專科知識水平，拓展思維的深度和廣度，才能保證和提高護理記錄的質量。勤觀察是寫好護理記錄的首要前提，護士主動深入病房，細致觀察病情的嚴肅認真的工作態度和作風，是書寫高質量護理記錄的基礎和保證。

2.4 護理記錄明確到人危重、一級護理病人護理記錄由責任護士負責，其它病人按床位包干到個人，進行護理記錄和質控。

2.5 加強護理記錄書寫質量管理指定了院、科兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關，實行了環節與終末質量監控的有機結合。

2.6 加大病歷質量檢查力度護理部每季進行一次病歷質量大檢查，每月進行一次科間病歷質量交叉檢查，護士長每周定期檢查病歷一次，小組長對出院病歷進行終末質控，當班護士對上班護士記錄進行及時檢查，院、科質控小組隨機對危重病人護理記錄抽查，對新上崗護士進行重點督查。

2.7 及時信息反饋對于文件書寫質量檢查后反饋的結果，護士長要落實每一個問題，尋找發生的原因，反饋到個人，督促本人修改。

3 體會

一份護理病歷，不僅僅代表護士文化素質、專業水平、職業責任感，更能反映護士長的管理水平。護士長必須要對本病區護理文書質量管理做到客觀、真實、準確、完整記錄的準則，從思想上加以重視，自己首先要掌握文書書寫規范，提高自身素質業務。搞好環節質量監督、終末質量控制，這是保證護理文書質量的一個關鍵。另外，護理文件書寫涉及到每位護理人員只有在工作中嚴格自律，不斷提升自身素質并依法按規記錄，才能適應新形勢對護理記錄提出的要求。

[1]孟立類,蘇艷美,李新英.141份護理記錄中存在的缺陷分析及對策[J].中國護理管理,2004,4(5)∶50.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.088

：1672-2779（2012）-14-0130-02

：蘇玲

2012-05-13）