做好普通外科腹腔鏡手術(shù)持鏡助手的體會(huì)

許兆祥 凌媚

（廣西省防城港市第一人民醫(yī)院普通外科，防城港538021）

做好普通外科腹腔鏡手術(shù)持鏡助手的體會(huì)

許兆祥 凌媚

（廣西省防城港市第一人民醫(yī)院普通外科，防城港538021）

普通外科；腹腔鏡手術(shù)；持鏡助手

我國腹腔鏡技術(shù)雖較國外起步晚但發(fā)展迅速，近年隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備和器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡外科所涉及的領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，可以說普通外科領(lǐng)域幾乎所有的手術(shù)都有可能用腹腔鏡技術(shù)完成。但是持鏡助手訓(xùn)練這一環(huán)節(jié)得不到足夠的重視，缺乏正規(guī)培養(yǎng)訓(xùn)練，一些新開展腹腔鏡手術(shù)的持鏡醫(yī)生未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)即倉促手術(shù)，致使手術(shù)難度增大，手術(shù)時(shí)間延長，并發(fā)癥增多。腹腔鏡外科手術(shù)中，持鏡助手配合的默契程度直接關(guān)系手術(shù)能否成功，現(xiàn)就自己在腹腔鏡外科實(shí)踐中體會(huì)到的基本原則和操作基本功總結(jié)如下。

1 持鏡助手的重要性

熟悉腹腔鏡外科手術(shù)的特點(diǎn)，根據(jù)腹腔鏡器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，術(shù)者必須一邊觀看二維監(jiān)視器，一邊操作器械，達(dá)到完成三維空間的手術(shù)的目的，這要求術(shù)者必須要有良好的手眼協(xié)調(diào)能力和三維空間的感知能力，持鏡助手是手術(shù)者的“眼”。目前腹腔鏡手術(shù)中常使用0°前視鏡及30°前斜視鏡。30°前斜視鏡為廣角視鏡，可提供廣視野多角度畫面，更加有利于解剖視野顯露，保證手術(shù)視野的清晰，增加手術(shù)的安全性。了解手術(shù)者的意圖，優(yōu)秀腹腔鏡持鏡助手可為腹腔鏡手術(shù)者提供一個(gè)較為全面而更加細(xì)膩的手術(shù)區(qū)解剖層次的顯露。如不能利用好持鏡的技巧，將會(huì)增加腹腔鏡醫(yī)師手術(shù)的難度。

2 腹腔鏡模擬訓(xùn)練

優(yōu)秀的腹腔鏡手術(shù)者首先應(yīng)該是一個(gè)合格的腹腔鏡持鏡助手，持鏡助手要了解手術(shù)者的意圖并為手術(shù)者提供清晰的視野。腹腔鏡外科手術(shù)的基本訓(xùn)練首先是基本功。用于腹腔鏡訓(xùn)練的模擬器有多種，最簡單包括監(jiān)視器、訓(xùn)練箱、固定的攝像頭及照明燈。這種設(shè)備模擬了腹腔鏡下手眼分離的操作，能鍛煉操作者腹腔鏡下空間感、方向感及手眼的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，是提供給初學(xué)者很好的一個(gè)訓(xùn)練工具。訓(xùn)練項(xiàng)目通常包括以下5項(xiàng)內(nèi)容[1]：棋盤訓(xùn)練（checkerboard drill）、拾豆訓(xùn)練（bean drop drill）、走線訓(xùn)練（running string drill）、木塊移動(dòng)訓(xùn)練（The block move drill）、縫合訓(xùn)練（suture foam drill）。上面的訓(xùn)練課程只是訓(xùn)練了操作者的一些腹腔鏡操作基本技術(shù)而非整個(gè)手術(shù)過程。為了使模擬器下的操作更加接近臨床實(shí)際手術(shù)，國外還出現(xiàn)了各種材料制作的手術(shù)模型[2]，如腹股溝疝修補(bǔ)模型、膽囊切除模型、闌尾切除模型等。這些模型都部分模擬了手術(shù)實(shí)際情況，操作者可以在這些模型上完成相應(yīng)手術(shù)，通過在這些模型上的訓(xùn)練，受訓(xùn)者可以很快適應(yīng)和掌握這些手術(shù)。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）是近幾年來國內(nèi)外科界關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)，其主要特征是以人為核心使人身臨其境并能進(jìn)行相互交流，實(shí)時(shí)操作有如在真實(shí)世界中的感覺。腹腔鏡虛擬現(xiàn)實(shí)模擬出的環(huán)境和操作較普通的機(jī)械視頻訓(xùn)練箱更為接近真實(shí)情況。只有通過這一系列的艱辛訓(xùn)練與操作，才能掌握好腹腔鏡手術(shù)操作的基本功，進(jìn)一步接受手術(shù)臺(tái)上的訓(xùn)練，在手術(shù)中學(xué)習(xí)和熟練腹腔鏡手術(shù)操作。

3 腹腔鏡持鏡助手手術(shù)中要想持好腹腔鏡必須做到以下細(xì)節(jié)

3.1 清晰的術(shù)野是手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)鏡頭持續(xù)防霧是重點(diǎn)，首先術(shù)前鏡頭的處理嘗試了很多方法，如用碘酒擦拭鏡頭、網(wǎng)膜接觸鏡頭等，但效果均不理想[3]。總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)有，術(shù)前用60～70℃熱水浸泡鏡頭，浸泡鏡頭時(shí)間約1min，好讓鏡頭充分預(yù)熱，高于腹腔內(nèi)溫度。此后每次鏡頭模糊后用碘伏擦拭鏡面或用60℃左右熱水浸泡幾秒就行，可以使鏡頭持續(xù)防霧，得到圖像清晰的效果[3]。用熱水浸泡鏡頭結(jié)束后需要擦拭干凈，一般選擇柔軟的無菌紗布擦拭，順序?yàn)橄炔潦苗R身后之鏡面，擦拭鏡面時(shí)要稍用力，反復(fù)擦拭2～3遍，必須做到鏡面無殘留水滴及水霧，同時(shí)動(dòng)作要盡量迅速，讓鏡頭盡快進(jìn)入腹腔，避免鏡頭溫度冷卻。

3.2 腹腔鏡底座調(diào)整鏡頭進(jìn)入腹腔后持鏡手操作腹腔鏡使腹腔鏡底座放平，底座放平是指腹腔鏡的觀察角度要符合開腹的習(xí)慣。不同的手術(shù)我們選擇不同的參照物調(diào)整腹腔鏡的底座：例如上腹部胃手術(shù)時(shí)要保持肝及胰腺水平；游離腸系膜下血管時(shí)要保持腹主動(dòng)脈水平等。同時(shí)將術(shù)者手術(shù)觀察的目標(biāo)置于顯示器中央或“黃金分割點(diǎn)”，使畫面和諧觀察目標(biāo)全面。隨著手術(shù)進(jìn)行的需要腹腔鏡還要注意進(jìn)退，要求持鏡助手對(duì)視野圖像目標(biāo)準(zhǔn)確快速進(jìn)鏡，平緩移動(dòng)，讓手術(shù)者感覺畫面沒有大動(dòng)的感覺，我們稱之為鏡動(dòng)圖靜。近景觀察目標(biāo)最好將要觀察的術(shù)野占到顯示器的1/4～1/5，過近會(huì)使腹腔鏡的焦距無法清晰調(diào)整。觀察大視野及避免污染鏡頭則需要腹腔鏡退后。

3.3 30°腹腔鏡立體觀察持鏡手使用30°腹腔鏡還可以通過旋轉(zhuǎn)光纖達(dá)到立體觀察目標(biāo)的效果，30°腹腔鏡光纖左偏則鏡頭向右看，右偏則鏡頭向左看，180°旋轉(zhuǎn)光纖則向上看。使讓腹腔鏡胃腸手術(shù)，特別是胃腸腫瘤手術(shù)成為可能。例如游離低位直腸，需要做到“后方指路，雙側(cè)包抄，前方會(huì)合”，立體觀察直腸環(huán)周必須通過光纖的合理旋轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)，如游離骶前觀察直腸后壁時(shí)必須將光纖旋轉(zhuǎn)180°，否則無法確切完成。

3.4 腹腔鏡持鏡助手的熟練程度持鏡助手是手術(shù)者的“眼”，了解手術(shù)者的意圖，持鏡手不僅要做到主刀做哪看哪，而且要有預(yù)見性，讓鏡頭向主刀下一個(gè)術(shù)野移動(dòng)，這對(duì)增加主刀動(dòng)作的連貫性至關(guān)重要。每當(dāng)換用器械時(shí)，持鏡助手都必須回撤鏡頭以監(jiān)視器械由套管進(jìn)入腹腔，然后跟蹤其抵達(dá)分離區(qū)的整個(gè)行程，并且始終將操作區(qū)置于視野的中央位置。通過將鏡頭抵近或遠(yuǎn)離操作區(qū)，可以獲得適當(dāng)放大倍率的視野，這就要求持鏡手要反復(fù)觀看手術(shù)錄像學(xué)習(xí)，做好合格的腹腔鏡持鏡助手，最后才能成為一個(gè)優(yōu)秀的腔鏡外科手術(shù)者。

腹腔鏡手術(shù)是一門新興的技術(shù)，需要團(tuán)隊(duì)合作。做好腔鏡持鏡助手，需刻苦訓(xùn)練，掌握好視鏡操作的基本功。手術(shù)的成功離不開持鏡手的配合，特別在開展新的或大的手術(shù)時(shí)，持鏡手的重要性更是明顯，但現(xiàn)實(shí)工作中卻很少重視持鏡手的培養(yǎng)。所以應(yīng)建立認(rèn)證的正規(guī)的培訓(xùn)中心，制定統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及資格考核認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，開展規(guī)范化的培訓(xùn)和考核，合格者授予資格證書。

[1]SCOTT DJ,YOUNG WN,TESFAY ST,et al.Laparoscopic skillstraining[J]. Am J Surg,2001,182(2)∶137-142.

[2]ADRALES GL,CHU UB,HOSKINS JD,et al.Development of avalid, cost-effective laparoscopic training program[J].Am J Surg,2004,187(2)∶157-163.

[3]邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持鏡醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)中的作用及技巧[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8)∶679-680.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.071

：1672-2779（2012）-14-0109-02

：閉永浩

2012-05-16）