優質護理服務在住院醫療保險患者群體中的應用

劉巖朝 徐佳麗 婁 巖

（吉林省四平中心醫院，四平136000）

優質護理服務在住院醫療保險患者群體中的應用

劉巖朝 徐佳麗 婁 巖

（吉林省四平中心醫院，四平136000）

本文闡述了“優質護理服務示范工程”在我院醫療保險服務中的具體體現。根據我院醫療保險患者的具體情況，詳細說明我院大力改進工作方法，方便患者的方法和具體措施。

優質護理服務；醫療保險；住院患者

隨著新醫改政策的出臺，推行全民醫保，我國城鄉居民基本醫療保險覆蓋率達95%以上，這給醫院的經營管理提出了新的要求，同時也給優質護理服務工作帶來了新的挑戰，如何做好醫療保險患者的優質護理服務工作，關系到醫院、患者的切身利益，我院各療區護理組在“優質護理服務示范工程”的基礎上，在醫保科的大力協助下，積極探索，認真總結，不斷的地改進工作方法，摸索出適合本院住院醫保患者一系列的優質護理服務舉措，現介紹如下。

1 優化醫療保險護理服務 簡化參保人員住院程序

1.1 設置醫保協管員崗位按照醫保科的規定，各科室設置醫療保險協管員崗位，醫生一名，護士一名，必須通過醫療保險知識的培訓，合格后上崗，負責處理本科室有關醫療保險方面的工作，例如：醫療保險政策、制度的解釋和咨詢；參保人員的入、出院管理和指導；甲、乙類藥品及自費藥品的自負比例的指導；各種檢查和治療的報銷比例的指導等。同時負責本科室醫護人員的醫療保險知識培訓，使本科室醫護人員了解和掌握各項醫療保險制度、相關政策及工作方法，減少醫患糾紛，更好地為患者服務。

1.2 護士引領代辦入院手續我院是當地唯一一家三級甲等醫院，醫療技術水平在本地區首屈一指，患者相對比較集中。隨著醫療保險的普及，各種醫療保險相繼出臺，險種繁多，例如：城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、鐵路職工醫療保險、新型農村合作醫療、靈活就業醫保、特診記賬醫保、抗美援朝醫保、新生兒醫保、學生保險以及商業保險等，各險種的醫保政策、制度及工作方法各有不同。又由于各地方政府的民政部門、醫保機構結合本地區的實際情況制定了符合本地區的“條條框框”，種類繁多，眼花繚亂，就住院手續這一項，要求不一，醫護人員都被搞得頭昏腦脹，更別提是患者了。基于此因，各療區特委派每日的生活班護士引領、協助患者及家屬辦理入院手續，特殊情況下，為患者代辦住院手續。

1.3 護士接診時履行告知義務接診護士完成常規接診工作后，主動詢問患者有無醫療保險、險種，是否辦理轉診手續、醫保登記手續等，同時復核病人身份，檢查病例是否加蓋醫保及農合印章，如未履行相應的登記、轉診手續，根據不同的險種囑患者及家屬三日內攜帶住院證、身份證或戶口本、醫療保險本、醫療保險卡、新型農村合作醫療證、需轉診的開據轉診證明以及各險種要求的其他證明到院醫保科辦理登記及轉診手續，告知患者及家屬未在規定時間內辦理登記及轉診手續的后果，可能會影響或延緩其在本院的報銷手續的辦理，同時告知患者及家屬需要幫助時該找哪位護士協助辦理。

1.4 不同險種標記分明根據不同的險種，選擇一覽卡、床頭卡，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、鐵路職工醫療保險使用紅色字體的一覽卡、床頭卡，上面有明顯的醫保標記，新型農村合作醫療使用綠色字體的一覽卡、床頭卡，卡片上也有明顯的農合字樣，以備院醫保科、各醫保局及新型農村合作醫療單位檢查、核實，學生保險及商業保險或其他一些險種，問明患者及家屬后在普通一覽卡、床頭卡上標明即可，為保險公司核查提供方便，同時提醒患者及家屬及時和保險公司取得聯系，通知患者住院的信息，及時辦理相關事宜，以備日后報銷及賠償時所需。

2 準確解讀、執行醫保政策 為參保患者提供咨詢服務

2.1 用藥、檢查、治療方面認真學習并嚴格執行《吉林省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《吉林省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》、《吉林省新型農村合作醫療藥品、診療項目目錄》和《吉林省醫療服務價格標準》的有關規定。醫囑執行者在執行醫囑時，對醫囑中的甲、乙類藥品、自費藥品、加付比例的檢查治療、自費的檢查治療項目等要做到心中有數，如有乙類用藥、加付比例的檢查治療、自費藥品、自費的檢查治療項目時，要核查醫生是否已請患者或家屬簽字，如未履行簽字手續，提醒醫生履行簽字手續，乙類藥品、加付比例的檢查治療還需經醫保科審批后方可使用，所以同時還要核查醫生是否開具乙類藥品審批單、特殊檢查治療申請單，未開具者，提醒醫生補開乙類藥品審批單、特殊檢查治療申請單，并及時到醫保科審批后使用。如未按要求履行相應手續，醫保機構拒絕支付，勢必引起醫患糾紛，最終醫院損失，患者也不滿意。

2.2 費用管理方面醫保協管員負責向住院的參保人員講解住院醫療費報銷設置、起付標準、自理費用、自費費用、最高支付限額、自負比例等涉及到參保患者切身利益的有關事項。辦公室護士每日下班前把住院費日清單發放給每位參保患者，保證參保人員的消費知情權，有異議者耐心細致地講解，直到患者滿意為止。

2.3 簡化出院程序 提供綠色通道及時執行出院醫囑，核算、查對醫囑和住院費，為參保人員提供清晰、準確的醫療費用明細清單，病例及時送往結算處，以備患者復印，告知患者及家屬出院報銷程序及所需文字資料、各種證件等，引領患者或家屬持出院證、住院費用明細、病歷復印件、交款收據及保險證件、保險卡、身份證、戶口本等到結算處醫保窗口辦理結算、報銷事宜，無法當日結算報銷的，告知患者具體結算時限。非本院直報的醫保患者，為患者提供其參保地區所需求的有關資料，以備患者回投保地區報銷所需。

醫療保險是關系國計民生的大事，作為醫護人員，我們的醫療護理服務水平直接影響這項惠民政策的落實和執行，同時也關乎人民群眾的切身利益，只有不斷提高醫療保險管理服務水平，才能為國分憂，為民造福。

[1] 盧莉紅.打造高效護理管理團隊為患者提供安全優質護理服務[J].當代護士(專科版),2011,06:167-169.

[2] 屠燕,房潔,孟江南,等.心內科開展優質護理服務的實踐體會[J].護理學報,2011,07:51-53.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.17.092

1672-2779（2012）-17-0134-02

2012-07-10）