下頸段椎間盤(pán)突出癥前路減壓植骨融合鋼板固定術(shù)28例及護(hù)理

何實(shí)為 王 斌 吳云縣 楊新科 許凌云 蘇云鵬

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下頸段椎間盤(pán)突出癥前路減壓植骨融合鋼板固定術(shù)28例及護(hù)理

何實(shí)為 王 斌 吳云縣 楊新科 許凌云 蘇云鵬

（云南省保山市人民醫(yī)院骨一科， 保山 678000）

經(jīng)前路頸椎管減壓、椎間隙植骨融合、鋼板內(nèi)固定術(shù)是頸椎外科的重要術(shù)式。總結(jié)該術(shù)式并給與積極護(hù)理的臨床治療效果?；仡櫺苑治鑫以?年來(lái)用該手術(shù)治療的28例臨床資料。我院自2008～2010年開(kāi)展該手術(shù)治療28例，療效優(yōu)良率89.3%。此術(shù)式可解除頸椎管前方壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，穩(wěn)定頸椎，是一種重要且有效的臨床治療方法。且對(duì)患者進(jìn)行精心的護(hù)理，對(duì)患者的康復(fù)很關(guān)鍵。

頸椎；前路減壓融合術(shù)；內(nèi)固定；護(hù)理

長(zhǎng)期以來(lái)，頸椎傷病的術(shù)式包括前路、后路及側(cè)方入路。由于頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有活動(dòng)度大而穩(wěn)定性小的特點(diǎn)，既往多選用較為方便的后路術(shù)式[1]。相對(duì)后路途徑來(lái)說(shuō)，前路途徑起步較晚，而頸椎前路手術(shù)是經(jīng)過(guò)頸椎前方暴露椎體，以達(dá)到顯露施術(shù)椎節(jié)，對(duì)椎管前方受壓物直接去除，按“哪里受壓就減哪里”之原則，減壓效果較后路減壓好。與其他部位手術(shù)相比，該處解剖復(fù)雜，血管神經(jīng)及重要器官組織密集，而施術(shù)范圍有限，在手術(shù)操作上難度大，因此起步晚。1955年由Robinson和Smith首次提出從椎體前方對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行摘除，椎體間植骨融合[2]，其后國(guó)內(nèi)相繼開(kāi)展，隨著脊柱生物力學(xué)快速發(fā)展，前路術(shù)式適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，新型內(nèi)固定器械不斷出現(xiàn)，以AO鋼板內(nèi)固定術(shù)為代表的新型內(nèi)固定器械已在臨床使用，并收到滿意的效果。我院自2008～2010年開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，有較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2008～2010年本組病例28例，男16例，女12例；年齡29～65歲，平均49.6歲；都為下頸段椎間盤(pán)突出癥。其中C3/C4 6例；C4/C5 8例；C5/C6 10例；C6/C7 4例。根據(jù)脊髓Frankel評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：C級(jí)12例；D級(jí)16例。28例均經(jīng)CT及MRI檢查證實(shí)椎管前方有局限性壓迫。選用經(jīng)前路頸椎管減壓、椎間隙植骨融合、鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2 方法 患者采用氣管內(nèi)插管全麻。取仰臥位，雙肩墊軟枕，雙上肢向遠(yuǎn)端牽引固定，頸部置于仰伸位，作頸右側(cè)斜切口或橫切口，切口長(zhǎng)6～8cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、切斷頸闊肌，沿內(nèi)臟鞘和頸動(dòng)脈鞘之間進(jìn)入，顯露椎體前方，I形或Z形切開(kāi)前縱韌帶，向兩側(cè)剝離，椎間隙插針，經(jīng)C型臂X光機(jī)透視定位后，切開(kāi)病變節(jié)段前方纖維環(huán)，深度以2～4mm為宜，用撐開(kāi)器撐開(kāi)頸椎間隙，髓核鉗通過(guò)纖維環(huán)切口伸入椎間隙，深度達(dá)后縱韌帶前方為準(zhǔn)，摘除病變節(jié)段椎間盤(pán)，直視下探查，摘除致壓物，刮除增生的骨贅及軟組織，充分減壓，徹底去除頸髓及神經(jīng)根壓迫，暴露出頸脊膜，電動(dòng)磨鉆去除椎體上下緣軟骨面，直至終板，取出適當(dāng)大小帶三面骨皮質(zhì)的髂骨塊，并進(jìn)行修整，修整后的髂骨塊較骨窗長(zhǎng)2mm，將髂骨塊置入病變椎間隙移植受區(qū)，并予以嵌緊，植骨塊植入后深面有一個(gè)約3mm的安全距離，防止壓迫硬膜囊，選取適當(dāng)長(zhǎng)度頸椎鋼板，一般不超過(guò)相鄰正常椎間隙1mm，鋼板按頸椎生理曲度適當(dāng)預(yù)彎，按照各鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)之要求，于頸椎中線處，使用鉆套鉆孔，選用直徑3.5mm適當(dāng)長(zhǎng)度螺釘（不超過(guò)26mm），安裝頸椎鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，待所有螺釘擰緊，旋入螺栓，將螺釘帽撐開(kāi)，鎖定于鋼板之上，并經(jīng)C型臂X光機(jī)透視內(nèi)固定位置良好，仔細(xì)止血，按層縫合切口，放置引流條，術(shù)后1～2d拔除引流條，常規(guī)使用廣譜抗生素3d，常規(guī)激素治療3d以及對(duì)癥支持治療，頸部圍領(lǐng)保護(hù)6～8周。

1.3 護(hù)理方法 頸椎前路手術(shù)的解剖比較復(fù)雜，涉及諸多重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥常會(huì)出現(xiàn)。因此，術(shù)前必須做好充分準(zhǔn)備，如氣管推移訓(xùn)練，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸通暢，保持正確的姿勢(shì)和體位，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。心理護(hù)理應(yīng)貫穿于術(shù)前術(shù)后整個(gè)護(hù)理過(guò)程，使患者有信心地積極配合治療，促進(jìn)早日康復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第2天及第6或第8周，3個(gè)月，半年，1年復(fù)查頸椎正側(cè)位X光片，隨訪期限1年，平均6.4個(gè)月，臨床療效標(biāo)準(zhǔn)按Odom′s標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。優(yōu)：原癥狀近乎消失，恢復(fù)工作；良：原癥狀大部分消失，可堅(jiān)持工作，但不影響工作；滿意：主訴有所改善，日?；顒?dòng)有一定限制；差：與術(shù)前相比無(wú)改善或加重。

2.2 術(shù)后Frankel 分級(jí)評(píng)分 C級(jí)中6例改善為D級(jí)；其余改善為E級(jí)， D級(jí)改善為E級(jí)。本組患者平均住院22.6d。本組患者療效優(yōu)者20例，良5例，滿意者3例，無(wú)差者。術(shù)后優(yōu)良率89.3%，隨訪中27例6個(gè)月融合率100%。

3 討論

該術(shù)式對(duì)頸椎創(chuàng)傷和頸椎病的治療是臨床醫(yī)師面臨的重要研究課題。常見(jiàn)的適應(yīng)證是退變性頸椎疾病，如頸椎間盤(pán)突出、頸椎病等。對(duì)創(chuàng)傷引發(fā)的頸椎不穩(wěn)或滑脫，植骨融合、前路鋼板內(nèi)固定術(shù)后能提供即刻的頸椎穩(wěn)定。前路頸椎鋼板還應(yīng)用于感染、腫瘤或脊髓病變的椎體切除術(shù)后頸椎重建。至于創(chuàng)傷所導(dǎo)致的后柱破壞，壓迫來(lái)自脊髓后方的頸椎病或骨折、先天性椎管狹窄、超過(guò)3個(gè)節(jié)段的頸椎后縱韌帶骨化等不宜使用椎間頸盤(pán)前路摘除、植骨融合、鋼板內(nèi)固定術(shù)[3]。減壓目的是恢復(fù)神經(jīng)功能，融合目的是提供穩(wěn)定，防止椎體異?；顒?dòng)導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)進(jìn)一步損傷，保持脊柱對(duì)線，維持椎體高度。研究證實(shí)保留終板對(duì)植骨愈合進(jìn)程無(wú)明顯影響，有效防止融合椎間隙狹窄、局部后凸畸形，最大限度恢復(fù)和重建頸椎生理功能，保持療效，防止復(fù)發(fā)，自體三面皮質(zhì)髂骨是頸椎前路融合的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。前路鋼板的應(yīng)用原理是用于增強(qiáng)頸椎前柱的穩(wěn)定性，在伸展位時(shí)，鋼板的作用相當(dāng)于張力帶原則，在屈曲位時(shí)的作用相當(dāng)于支持鋼板。前路減壓融合、鋼板內(nèi)固定兼顧了神經(jīng)減壓和機(jī)械穩(wěn)定兩個(gè)方面，因而治療效果好，是目前治療頸椎創(chuàng)傷、頸椎病和頸椎間盤(pán)突出癥等疾病的主要方法。注意事項(xiàng)：①準(zhǔn)確定位椎體；②減壓充分，去除壓迫，防止徒手損傷脊髓；③止血徹底，可用骨蠟及明膠海綿止血；④充分打磨去除椎體上下軟骨面，嵌緊植骨塊，阻止植骨塊前后錯(cuò)位和促進(jìn)骨性融合；⑤鋼板緊貼骨表面，避免張力不平衡；⑥保證頸椎恢復(fù)正常生理彎曲；⑦避免多次鉆孔，螺釘長(zhǎng)度適中，保持螺釘對(duì)骨的把持力；⑧術(shù)后頸部制動(dòng)要確切?；颊呓?jīng)過(guò)該方法治療，有效地降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，有效地減輕了患者的生理痛苦和心理障礙[5]，并能改善患者生活質(zhì)量。

我院自2008年開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)以來(lái)，取得滿意的效果。筆者體會(huì)應(yīng)在手術(shù)之前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的評(píng)價(jià)，并對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，手術(shù)中應(yīng)確定患者的安全，手術(shù)之后要避免患者發(fā)生并發(fā)癥，總之對(duì)患者進(jìn)行精心的護(hù)理，對(duì)患者的康復(fù)很關(guān)鍵。

[1] 方永超.頸椎前路內(nèi)固定術(shù)的進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2003,16(8):621-622.

[2] 饒書(shū)城.脊柱外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:120,145,200.

[3] 寧志杰,孫磊,李佩佳.現(xiàn)代骨科內(nèi)置物及實(shí)用技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004,70-73.

[4] 彭新生,陳立言,潘滔.新脊柱外科手術(shù)剖析[M].廣州:廣東科技出版社, 2007:72-78.

[5] 雷偉,李明全.脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用指南[M].西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004:31-50.

2011-12-27

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.102

1672-2779（2012）-02-0145-02

（本文校對(duì)：蘇玲 ）