美國醫師執照考試及對中國醫學教育和執業醫師考試的啟示

陳 梁

(上海交通大學醫學院,上海 200000)

中美兩國人文環境不同,執業醫師考試方式和醫學教育差異客觀存在,而兩國對醫師資格(執照)考試的基本要求是共同的。美國醫學教育采取預科制度,完成4年預科后,再進入醫學院接受專業教育。從預科開始到執業行醫,需經歷至少9年時間。成為專科醫師,需3-5年專科培訓。對多數人來說,年齡已在30-32歲以上。美國醫師執照考試(USMLE)分三步,與中國醫師資格考試不同的是,臨床技能考試需考查考生與病人和家屬的交流、溝通能力。基礎醫學、臨床知識、臨床技能和模擬病人三部分組成的考核,夯實了美國醫師思維、臨床技能和綜合能力。這種體系培養的醫師,基礎知識廣泛,思維開闊;但培養周期長,經濟與時間成本較高。中國大陸的醫學教育采取從高中畢業生中選拔,接受5年本科的專業培養,畢業即進入醫療機構,申考醫師執業資格,內容為醫學綜合(包括基礎醫學、專業和公共衛生三部分內容)[1]和基本技能二部分。從接受醫學專業教育,到執業醫師,最快6年。對多數人來說,從醫年齡較早,23歲即可執業,醫師基礎知識欠廣泛,考核也欠全面,但培養周期短,經濟與時間成本低。

2010年后,我參加了上海的美國醫師執照考試(the United States Medical Licensing Examination,USMLE)“培訓班”,由已經通過board(USMLE)考試的中國醫生授課,他們對美國醫療行業和USMLE考試都較為了解。今年1月又參加由北京大學醫學部等在USMLE考試中獲得高分考生組織的USMLE“精講班”。這些經歷,使我對USMLE有了認識。美國作為醫學教育發達國家,其醫師執照考試讓人耳目一新。

一、一般規則

USMLE是由各州醫學委員會聯盟(the Federation of States Medical Board)和美國國家醫師資格考試委員會(the National Board of Medical Examiners)聯合組織的全國性醫師資格考試。分三段式的一、二、三級考試。合格者獲得州醫學委員會(State Medical Boards)頒發的美國通科醫師行醫執照[2]。一級、二級考試分別作為美國醫學院校學生升級和申請住院醫師培訓的必備條件;前兩級考試通過后才可參加三級考試。前兩步類似于我校上海交通大學醫學院實施的基礎過關考和臨床過關考。但考試強度和知識廣度相差較遠,USMLE在考試強度,知識廣度,與臨床病例的結合程度上都遠勝于我校的過關考以及我國的執業醫師考試。

二、考試形式和特點

(一)一級考試。

醫學基礎知識的考查,322道單選題,都是病例分析題,時間8小時[2]。

(二)二級考試。

考查臨床各學科知識綜合應用能力,包括臨床知識(Clinical Knowledge,CK)和臨床技能(Clinical Skills,CS)考試。

1.CK考試,352道單選題,幾乎都是病例分析題,考試時間9小時[2]。

2.CS考試,采用“標準化患者”(Standard Patient SP)考試,共12個患者。考站模擬診室環境,考生對每位“標準化患者”以15分鐘時間通過計算機記錄病史和體檢結果,完成本站考試,進入下一考站。考試時間8小時(2)。有意思的是,“標準化患者”扮演“患者”和“評分者”的雙重角色,對“英語口語水平”和“交流能力”進行打分[3]。口語、交流和病史收集能力三方面考核均合格才能通過。CS考試考核病史采集、體檢、鑒別診斷、臨床操作及與患者和家屬的交流能力。

(三)三級考試。

480個多選題和計算機模擬病例(Computer-based Case Simulations,CCS)考試二種形式。CCS考核的2天時間中,考生依據計算機提供的病史和體檢信息,作出診斷、鑒別診斷,提出治療、護理措施。考試模擬醫院場景,考生模擬醫生,進行獨立診治,評價考生在獨立醫療活動中對知識、技能的應用[4]。

USMLE不是中國執業醫師考試那樣按學科劃分出題,而按人體各個器官和系統的橫向聯系出題,符合疾病自然屬性;縱向看,內容涉及解剖、微生物、藥理、病理及內、外、婦、兒科等臨床學科。從基礎到臨床,理論到技能的遞進考核過程,彰顯了科學和人性化精神。

歸結起來,有三個明顯特點:

第一、考題牽涉范圍廣。我們認為很“偏”的,上課幾乎不提及的某些細菌病毒,在我國教學中為非重點的疾病,卻在USMLE中有很大體現,這反映出美國與中國疾病譜的不同及對少見病的研究與重視,例:57-year-old fisherman with a history of alcoholism is hospitalized in Gulfport,Mississippi with a 1-day history of severe,watery diarrhea after eating several raw oysters.He is barely dehydrated on admission,and has numerous fluidfilled vesicular lesions on his legs.Within 12 hours,he became severely hypotensive and dies.Which of the following pathogens is the most likely cause of this man's death?

A.Citrobacter diversus B.Enterotoxigenic E.coli C.providencia stuartii D.Vibrio cholerae E.Vibrio vulnificus(譯,略)

第二、基礎知識與臨床病例緊密結合。旨在結合臨床情況考察學生基礎醫學知識掌握程度,用基礎知識解釋和判斷臨床情況。不是像國內考試一樣強調背誦,記憶單純的病理生理,例:54-year-old male experienced the onset of severe chest pain.An electrocardiogram demonstrated changes consistent with an acute myocardial infarction.He was given thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator(tPA).However,his serum creatine kinase increased after this therapy.Which of the following events most likely occurred?

(A)Reperfusion injury (B)Cellular regeneration (C)Chemical injury (D)Increased synthesis of creatine kinase (E)Myofiber atrophy(譯,略)

第三、多學科知識交叉滲透。將實驗室診斷,藥理,內科學等融為一體,將基礎知識與臨床診斷治療結合在一起,體現臨床醫學的本質與精華,西醫思維方式的精髓。例:72-year-old female is brought to the emergency room after the development of periorbital edema,a maculopapular rash on her chest,and a fever of 101℉(38.3℃).Laboratory examination reveals a blood urea nitrogen of 77 mg/dl and a serum of 3.1 mg/dl.Urinalysis shows mild proteinuria and eosinophils,but is negative for glucose and ketones.The patient's past medical history is significant for hypertension,diabetes,and osteoarthritis.Which of the following medications most likely caused the appearance of her signs and symptoms?

A.Acarbose B.Clonidine C.Ibuprofen D.Metformin E.Metoprolol(譯,略)

這些比較,USMLE給了我們啟示。首先是計算機考試,運用計算機模擬病例和標準化病人;題型主要為選擇題,但內容牽涉廣,非常靈活,沒有純概念性的考題,沒有中國醫學院常見的問答大題,規避了大段的死記硬背,注重的是基礎知識在臨床實際情境下的應用,包括診斷治療與健康宣教(中國醫學教育的薄弱點);考試注重預防醫學和健康促進知識;重視早期接觸臨床,特別是醫學生在校第二年末參加的USMLE第一階段考試,除考核各系統正常過程外,還考核各系統異常過程和治療原則。要指出的是,美國醫學教育突出“生物—心理—社會醫學模式”,這從醫學院開設“行為醫學”科,并在USMLEstep1考試中占較大比例就可看出。體現了對“人”、“生命”、“倫理道德”的尊重和珍視。兩者考試的對比中,可以看到,在step1,2CK中,每個題都結合了鮮活的臨床情境,就像考生在醫院或診所遇到的真正病人一樣;在CS考試,強調醫生與病人的交流對話。中國執業醫師考試,在方式上偏重對考生具體知識點記憶程度,比如直接問“典型潰瘍型腸結核的肉眼病理變化描述應是?”沒有與臨床情境很好的結合;與CS對應的操作部分,中國執業醫師考試注重臨床技能操作的正確與否,而與病人的交流,體現不足,較機械化;也少有健康宣教和深入的溝通。這是生物醫學模式思維的體現。國內醫學教育,一直提出要促進醫學模式轉化,但終未取得根本變革,也未在醫學教育和臨床實踐上真正落實。中國醫學教育和執業醫師考試應從中借鑒,促進我國醫學教育和衛生健康事業的現代化發展。

[1]汪勤儉,賀 加.中美醫師資格考試比較及啟示[J].醫學與哲學,2005,26(1):57-58.

[2]A Joint Program of the Federation of States Medical Board of the United State,Inc.,and the National Board of Medical Examiners.2011 Bulletin of Information USMLE[EB/OL].http://www.usmle.org/general-information/bulletin/2011.html.2010/2011,7.

[3]何 懼,何 佳,陳聲宇.美國醫師執照考試簡介及中美醫師資格考試比較[J].中國考試(研究版),2005(10):53-56.

[4]翟海龍.最新美國醫師執照考試簡介[J].衛生職業教育,2011,29(3):126-127.