標準化病人在中醫肛腸病臨床教學中的應用

郭 毅 黃衛平 何之光

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標準化病人在中醫肛腸病臨床教學中的應用

郭 毅 黃衛平 何之光

（福建省廈門市中醫院肛腸科，廈門 361000）

本文通過分析標準化病人應用現狀，結合我院肛腸病醫學教學及臨床測試特點，探討了標準化病人在肛腸病教學中的優越性和可行性，說明標準化病人是提高中醫學醫學教學的重要手段。

標準化病人；中醫肛腸病；臨床教學

標準化病人（StandardizedPatients，簡稱SP），又稱為模擬病人（SimulatePatients），指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人，能依據腳本在特定的表格上評估醫師臨床實踐技能，充當評估者和教師以起到提高醫學教學水平的作用。SP較傳統教學方式更能提高醫學生的各項臨床技能和醫患溝通技巧，目前已廣泛應用在醫學臨床教學工作中。我院中醫肛腸病中心將SP應用于臨床教學，亦獲得了較好的效果。

1 SP在臨床教學應用中的現狀和特點

自上世紀70年代Ron Harden首次實現標準化病人在客觀結構化臨床能力考試（OSCE）中的應用以來，美英等國家在醫學教學及測試中已形成相對完善的標準化病人培訓和應用體制。目前我國參照美國的醫學教育模式，在普外、胸外等專業中廣泛應用[1]，中醫院校亦開展了標準化病人的培養，并應用標準化病人進行畢業考核[2]。

標準化病人主要功能就是扮演患者、測試評估和教學指導。專業人員（醫師為主）經過嚴格技能培訓并熟練掌握預先設計的腳本后，在教學及技能測試中扮演患者，接受醫學生的臨床檢查，恒定、逼真的表現出設定疾病的臨床癥狀、體征及病史。通過評估、反饋指導和反復訓練，能夠提高醫學生問診和體格檢查的技巧，為其提供醫患溝通的平臺并樹立建立良好醫患關系的信心。

采用SP教學模式較傳統的肛腸病教學模式主要有以下優勢：①SP為典型病例，針對性強，有利于理論知識和實踐技能的結合；②SP較真實患者順應性強，學生或考生可重復進行操作，提高了學習或評估的效果；③SP較多媒體或電子模擬人有主動性，有利于醫患交流并可對受試者做出更加合理的評判；④SP可以有效規避醫學教學中涉及道德倫理方面的問題，并提高人文關懷的教育。臨床教學分析表明，采用SP教學模式在病史采集方法水平、臨床實際檢體技能考核成績上均好于常規教學模式[3]。

2 SP應用于中醫肛腸病臨床教學的必要性和可行性

隨著我國社會經濟的發展，出現了患者維權意識不斷增強但醫療維權相對滯后、醫學院校的逐步擴招但醫院教學資源相對滯后及中醫藥循證醫學的發展但教學方式相對滯后等問題，使傳統醫學教育的不足日益突出。中國肛腸醫學源遠流長，發展至今已形成了全面、系統的理論和獨特的醫療技術，在教學過程中較其他學科更注重實際操作和理論知識的結合，但肛腸病的患者病情涉及生活隱私且查體涉及隱私部位，在臨床教學的參與過程中順應性很差，故醫學生技能實踐的機會少，教學結束時甚至不能熟練掌握肛門鏡檢、肛門指診等基礎操作。而目前中醫教學中非客觀因素的大量參與亦造成了醫學生重視書本而輕視臨床技能的錯誤思想[4]。因而，順應目前醫學教育趨勢，應用SP開拓新的教學方法和途徑以提高教學質量及評估客觀性是完善中醫肛腸病教學模式的理想選擇。

SP腳本的客觀性和培訓的標準化是SP應用在中醫教學的首要問題。既往全國中醫肛腸病未形成一致的診療規范，無法提供SP腳本的通用條件。2007年衛生部完善并通過了中醫肛腸病混合痔、肛瘺及肛裂的臨床路徑，在依照臨床路徑規范診療操作的同時，為本學科SP腳本的編排提供了客觀標準。根據中醫肛腸病臨床和教學均采用中西醫結合的特點，可將SP腳本分為中醫診療及西醫診療兩部分，彼此在診斷鑒別、手術治療、并發癥預防及處置等方面相互對照。依據腳本采用技能強化培訓方式，著重交流技能的訓練[5]。在完善腳本及試驗性教學后，以大學研究討論課（SEMINAR）為平臺，進一步提高醫學生對中醫肛腸病的診斷、辨證能力及SP在中醫教學中的反饋功能，逐漸形成良性循環[6]。

3 我院應用SP進行肛腸病教學的初步探索

我院肛腸病中心參照外科SP教學經驗并結合自身實際情況，開展了中醫肛腸病SP實驗性教學。中心根據衛生部下發的肛腸病臨床路徑為基礎，經全體教員討論，完成了混合痔、肛裂SP腳本的設計。腳本主要由場景設定、病史采集、常規和專科查體、輔助檢查四個步驟組成，配合以圖片、多媒體教學，在診療全過程中著重表達四診合參及辨病論治的必要性。選擇住院醫師，進行為期3周的規范培訓：第一周中復習專業課知識并反復演練肛腸病基本技能；第二周牢記病史、模仿要點、被詢問項目的正確表述、表情模仿及應受刺激行為表達（如疼痛反映）；第三周接受上級醫師考核，完善情景設定。教學中，待醫學生中醫肛腸病理論知識及基礎操作復習后，將16人分為4組對應4名SP進行臨床教學。學生得到準備好的圖片及多媒體材料（無疾病結論）后，對SP獨立進行病史采集、體格檢查，告知病情、治療方案及預后等步驟，書寫簡化病例。SP在診療結束后完成該生的診療回顧，在教學討論會上以組為單位，據此進行教學評估并糾正錯誤。目前共有2期（31人）臨床實習生完成了SP實驗性教學，他們對中醫肛腸病知識有了更真實的理解，均可較熟練的進行肛腸病專科檢查，這是傳統教學手段難以達到的。

4 SP應用于中醫肛腸病臨床教學面臨的問題和展望

SP在中醫肛腸病臨床教學中面臨著很多困難：目前將SP應用在中醫學的報導文獻較少，編排腳本及實際應用的參照經驗不足，尚在試驗性開展中。中醫肛腸科病種繁多，合并病癥多見，目前僅完成混合痔等3個病種的臨床路徑，不能滿足廣泛開展SP教學的需求。專科查體對中醫肛腸病診斷極為重要，SP尚無有效的辦法演繹出腫塊脫出、便血、潰瘍、肛管狹窄等癥狀或體征。因個人隱私原因，住院醫師及醫學生在肛腸病教學中的主動參與性不足，我中心僅完成了4名SP的培訓工作，而我國標準化病人職業化起步較晚，數量極少，社會標準化病人庫亦未建立，不能提供大量待培訓資源。傳統的考試方式未能改變，抑制了教學工作者和醫學生開展SP教學的積極性。

SP是臨床教學主流發展趨勢，應用于中醫肛腸病教學及評估中體現出重要的意義，為緩解中醫教學中存在的問題及提高教學質量提供了新的途徑，但目前尚不能代替傳統的床邊教學，可作為中醫臨床教學的一種的補充手段。我們相信隨著中醫臨床路徑的逐步完善及對SP認識和培養的不斷提高，SP必將在中醫學臨床教學中體現更高的價值。

[1] 孫光遠,趙學維,徐志飛,等.標準化病人在胸心外科教學中的應用[J].醫學教育索,2009,8(3):278-279.

[2] 袁貴生,李劍鋒,曹德品.開展標準化病人培訓與應用提高臨床教學質量[J].中國高等醫學教育,2007,(11):862-87.

[3] 徐偉,劉慧,譚元珍.標準化病人的培訓及其在臨床教學中的應用[J].中國醫學工程,2008,4 (12):305-307.

[4] 林丹丹,楊曉燕.教學法新論[M].北京:中國商務出版社,2003.

[5] 劉亞偉,戴兵,姚定康,等.標準化病人在實習前基本技能強化訓練中的應用初探[J].中國高等醫學教育,2009,7:94-95.

[6] 王祖龍.中醫外科教學中SEMINAR討論課教學法對學生診斷辨證能力的影響[J].中醫藥管理雜志,2009,17(6):518-519.

2011-12-18

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.048

1672-2779（2012）-02-0069-02

（本文校對：韓世輝 ）