中醫內科學心悸的教學要點分析

田財軍

?

中醫內科學心悸的教學要點分析

田財軍

（山東中醫藥大學臨床醫學院，濟南 250011）

中醫內科學；心悸；教學

心悸是《中醫內科學》心系病證的第一個病證，也是臨床的常見病、多發病，其脈象異常最顯而易見，是教學重點，現將教學中的要點分析如下：

1 心悸與心主血脈、心主神明的關系

心為君主之官，主血脈，藏神明，心的氣血陰陽是進行生理活動的基礎。心悸的發生，主要是心主自病和從血脈、神明而來三個方面。心之氣血陰陽不足，是心主自病；“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，是病從血脈來；驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而致者，則病從神明之亂而來。心主之虛與血脈、神明之亂相互影響，形成惡性循環而致病機虛實錯雜，病程遷延不愈。

2 心悸與心律失常的關系

心悸病人應當經心電圖或動態心電圖檢查以明確有無心律失常。但是各種檢查都未發現心律失常并非否定心悸診斷的依據，因為心悸的診斷應以心中悸動不安，不能自主的癥狀為主要依據，心臟搏動增強、心律失常和心臟神經官能癥均可引起心悸[1]。存在心律失常的病人也并非都歸于心悸的范疇，因為某些類型的心律失常不會出現心中悸動的主觀癥狀。西醫的相關檢查是深入尋找病因，評價病情與判斷預后的有效方法。當就診者有主觀不適而西醫檢查不能發現異常的時候，應尊重就診者的感受，可以認為其在基因與分子水平已經發生病變但目前的醫學水平尚不能進行有效的診治。這時更是辨證論治發揮作用的大好機會。《中醫內科學》的學習需要強調中醫思維的主導地位。從心悸的證治分類七個證候中，出現心律失常的有三個，一個或見略數脈，一個見數脈，一個見結或代脈。可能與心悸呈發作性，就診時大多處于緩解期有關。例如陳天佳[2]研究表明，387例心悸病人中24h動態心電圖發現心律失常272例，占70.1%，心悸發作即刻記錄各種心律失常183例，占47.2%。

3 脈之促結代

心主血脈，脈象的異常是心悸的重要表現，以數脈為最常見。數脈以每分鐘至數大于90次為特點，易于識別。因為人類壽命的延長，診治手段的發展，促、結、代脈已非絕對的死脈而在心悸中多見。三種脈象都是時有止歇，但促脈脈率快，止歇沒有規律；結脈脈率不快，止歇沒有規律；代脈脈率不快，止歇有規律。具體到一位病人，在其就診的時段中，不可能促結代同時發生而只能是其中的一種。但在病人的完整病程中可能都出現。在所有心悸病人中，肯定是三種脈象均可診得。因而教材中可以促結代并稱，但臨床書寫病歷時，就不能促結代皆有。教材編者也注意到這一細節，而于新世紀第二版的心悸瘀阻心脈證記載脈象為“澀或結或代”。

4 心虛膽怯證中心膽同病的理解

心膽同病在《中醫內科學》中有兩處，一為心悸的心虛膽怯證，一為不寐的心膽氣虛證。膽虛證歷來論述不多，教材僅于總論的臟腑病證辨治概要中提到膽虛注意心膽同治，膽虛多兼心虛。至于機理何在，則未提及。從五行的生克乘侮、經絡循行而言，很難給出心膽同病機理的完美解釋。但《筆花醫鏡》言：“氣血足則膽氣壯，氣血虛則膽氣怯。”因此可以通過氣血將心與膽聯系起來。這種理解符合臨床實際。雖然不能將中西醫的心、膽概念完全等同，但現代醫學有膽心綜合征診斷，且朱映秋[3]的研究表明膽心綜合征患者中心律失常明顯高發，可以從一個側面對心膽同病提供例證。

5 心膽虛證表現中“食少納呆”的分析

心虛膽怯證的癥狀中有“食少納呆”，胃納改變本屬脾胃系的表現，但是心膽氣虛證常見，很多患者有“沒胃口”、“吃飯沒味”的主訴。機理上可從膽內貯精汁助消化理解，因為膽氣不足，不能正常疏泄膽汁而出現胃納的改變。如前所述，心膽因氣血而密切關聯，而氣血生化之源在于后天水谷，故而此處強調胃納改變是要在治法方藥中兼顧。一方面補益氣血不宜過用甘緩滋膩，另一方面可酌用醒脾開胃之品。

6 關于桂枝甘草龍骨牡蠣湯的應用

桂枝甘草龍骨牡蠣湯以桂枝、甘草辛甘化陽，龍骨、牡蠣鎮驚斂降，用于心悸心陽不足證，可謂標本兼顧。但心陽虛而遷延日久者，多兼脾腎陽虛，且桂枝甘草龍骨牡蠣湯略有病重藥輕之嫌，故合用參附湯。教材以“心陽不振證”命名有失恰當。因為不振更讓人理解為正氣不虛，邪氣閉阻的病機，而本證所涉及的癥狀、證機概要、治法方藥都是心陽虛衰。在“瘀阻心脈證”中以桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之，證機概要以“心陽被遏”解釋，也是難以令人信服。更為合理的理解是血具有得溫則行，得寒則凝的特性；寒主收引，可致血脈凝澀及傷陽氣的特點，因而瘀阻心脈證多有心陽不足或兼有寒邪，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以治之，體現了審證求機論治的原則。但瘀血的形成還有熱邪煎熬、氣虛氣滯、痰濁阻滯、血行離經等機理，是不宜合用本方的。

7 黃連溫膽湯的解析

黃連溫膽湯在《中醫內科學》共出現七次，分別是心悸、不寐、內傷發熱中痰熱證的主治方，胸痹、痞證、癃閉中加減用方和水腫中臨證備要的備選方。本方也是臨床常用的有效方劑，文獻涉及在多種病證中的應用、實驗研究和文獻研究等多個方面。但教材中將其出處定為《備急千金要方》，殊為不妥。目前公認溫膽湯出自姚僧垣的《集驗方》，而黃連溫膽湯作為完整方名出自清代陸廷珍的《六因條辨》。書中于傷暑、中暑吐瀉等處用到本方，稱其苦降辛通。《備急千金要方》、《外臺秘要》所引《集驗方》之溫膽湯，以生姜四兩為君，主治“膽寒”證，性為溫熱；至《三因極一病證方論》，生姜減為三片，其性轉平；至《六因條辨》又加黃連，則其性轉為苦寒而僅留溫膽之名。類似因加味而致方藥寒熱溫涼之性發生改變的還有丹梔逍遙散因為丹皮、梔子的加入由溫熱而轉為寒涼。教學中可以結合實際情況，在相應的病證中，針對不同的教學對象，適當進行講解。

總之，心悸是教學重點，也是臨床常見病、多發病，需要從病因病機、診斷、中西醫結合、證治方藥入手，深入學習，并結合臨證體會，促進理解與掌握。

[1] 朱繼瑞,心悸.危重急癥的診斷與治療(內科學分卷)[M].北京:中國科學技術出版社,1995:25-26.

[2] 陳天佳.動態心電圖監測陣發性心悸387例分析[J].浙江預防醫學,2004, 16(12):73-74.

[3] 朱映秋.膽心綜合征21例的臨床與心電圖分析[J].中國誤診學雜志,2009, 9(3):692-693.

2011-12-28

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.045

1672-2779（2012）-02-0065-02

（本文校對：蘇玲 ）