慢性阻塞性肺疾病穩定期辨證分型與用藥分析※

吳紅玲 伍世葵 曹偉云

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慢性阻塞性肺疾病穩定期辨證分型與用藥分析※

吳紅玲1伍世葵2曹偉云2

（1 湖南中醫藥高等專科學校，株洲 412012；2 湖南中醫藥高等專科學校附屬醫院，株洲 412008）

慢性阻塞性肺疾病；穩定期；中醫藥療法；證候研究

慢性阻塞性肺疾病（COPD），以下簡稱慢阻肺，是一組具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限為不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關[1]。臨床主要表現為咳嗽、咯痰、氣短、喘促，動則加重或哮鳴等，其病情隨著每一次發作而進展加重。COPD分為急性加重期和穩定期，急性發作時癥狀加重，肺功能下降，穩定期咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或輕微。COPD發病機制復雜，涉及炎癥反應、蛋白酶、抗蛋白酶失衡、氧化應激等多個環節，其治療一直是現代醫學的一個棘手和值得探討的問題。穩定期癥狀雖相對較輕，但氣流受限的特點持續存在，如不作有效治療，其長期作用必然導致肺功能的進行性惡化；另一方面長期咳嗽、排痰不暢，易引起細菌在支氣管內聚集和增殖，導致急性加重期發作更加頻繁和嚴重。據報道：我國城市導致死亡的疾病中呼吸系統疾病（主要是COPD）居第四位，在農村則排第一位，且COPD診療費用已位居我國疾病負擔序列的第1位[2]，給個人、家庭及社會帶來沉重的負擔。因此加強COPD穩定期的治療，對于減少急性加重次數、延緩肺功能進行性惡化、改善活動能力、提高生活質量、降低病死率等都具有重要意義。

慢性阻塞性肺疾病屬于中醫“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”等范疇，其發病多為肺臟反復受邪，氣機阻閉，宣降失司，痰濁內蘊，久而不愈，傷損肺氣，進而使其生理功能減退，并產生病理性產物痰、瘀、水飲，如此反復發作。臨床觀察發現，COPD穩定期總的病機為本虛標實，虛實夾雜，以本虛為主。本虛多為肺脾腎三臟虧虛，以氣虛為主；標實以痰阻、氣滯、血瘀相互交結為患。依據“緩則治其本”的原則，慢阻肺患者在穩定期臨床辨治應注重調和諸臟氣血陰陽，維護機體“陰平陽秘”，從而達到預防急性發作、延長穩定期時間的目的。

筆者從臨床研究發現，慢阻肺緩解期患者臨床辨證分型以肺脾氣虛、痰濁阻肺，肺脾氣虛、痰瘀阻肺，腎不納氣、瘀血內阻3種證型居多，治療應以益氣健脾，滋補肺腎為常法，同時，應注意理氣活血、化痰祛瘀，但應防止滋陰以助痰飲之邪。

1 肺脾氣虛 痰濁阻肺證

癥見咳聲重濁，痰白，日輕夜重，易感受風寒，胸悶，氣喘，氣怯聲低，活動后加重，肢體乏力，面色萎黃，納呆腹脹，舌質胖大。治宜培土生金、順氣化痰，常用藥物有：黨參、茯苓、白術、懷山藥、款冬花、杏仁、陳皮、蘇子、白芥子、雞內金、萊菔子、瓜蔞、桑白皮等。

2 肺脾氣虛 痰瘀阻肺證

癥見咳聲低微，晨起咳嗽咳痰，痰色白，易感受風寒，氣喘，活動后加重，胸悶，肢體乏力，舌質胖大，舌下絡脈粗脹，面色青紫，舌暗。常用藥物有：黃芪、黨參、陳皮、杏仁、紫菀、款冬花、法半夏、桔梗、桃仁、田七片、丹參、澤蘭、毛冬青等。

3 腎不納氣 瘀血內阻證

癥見氣喘，氣怯聲低，活動后加重，休息后緩解，耳鳴，腰酸，健忘，舌下絡脈青紫，口唇紫紺，舌淡暗。常用藥物有：冬蟲夏草、紫河車、蛤蚧、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、熟地黃、五味子、麥冬、丹參、地龍等。

現代醫學研究認為，COPD長期反復發作，后期多見呼吸肌疲勞。COPD患者發生呼吸肌疲勞的原因主要有二，一是由于氣道阻力增高，使呼吸功能和呼吸肌能量消耗增加；二是因長期使用藥物刺激胃腸道、慢性缺氧、心衰使消化道瘀血等諸因素引起胃腸功能紊亂，食欲和消化吸收功能下降，導致能量攝入不足。上述兩方面因素，使 COPD患者長期處于能量負平衡狀態，致使呼吸肌尤其是膈肌的能量供應不足而發生萎縮，呼吸肌收縮無力和（或）舒縮速度下降，從而降低肺的通氣功能，甚至導致呼吸功能衰竭。呼吸肌疲勞的臨床表現，從中醫辨證來看，多屬于肺脾腎虛損不足，故臨床多用黨參、黃芪、白術、懷山藥等健脾益肺，培土生金；用紫河車、蛤蚧、鹿角膠、龜甲膠、熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子等，補腎助陽，益精養血，納氣定喘；用麥冬、五味子潤肺養陰，兼斂肺氣；用冬蟲夏草之甘平，不燥不膩，益肺補腎，納氣平喘。現代藥理試驗表明：黨參、白術、山藥、五味子均有顯著的免疫活性，尤其是人參具有廣泛的免疫興奮調節效果；五味子的酸性成分還具有明顯的祛痰作用；黃芪能增強網狀內皮系統的吞噬功能；紫河車能增強機體抵抗能力，并有抗過敏作用；蛤蚧的醇提取物，均能加強白細胞的移動性，增強肺、支氣管吞噬細胞的吞噬功能；熟地黃所含的多糖對低下的免疫功能有顯著的興奮作用，從而增強機體的免疫能力，且對氣喘有明顯的緩解作用；巴戟天煎劑有增加體重和抗疲勞作用；肉蓯蓉能調整內分泌、促進代謝、增強記憶等作用；冬蟲夏草具有祛痰、平喘、鎮靜、抗炎、抗菌、抑制血栓形成等作用，并能增強單核-巨噬細胞吞噬功能和體液免疫功能，對免疫功能有調節作用[3]。

COPD患者由于長期缺氧、高碳酸血癥、紅細胞增多、肺小動脈內皮細胞受損等因素影響，使血液粘稠度增高，紅細胞表面電荷密度增加，纖維蛋白原生成增多，導致血流阻力增加，流動緩慢，從而形成“血瘀”的病理改變[4]。血液中纖維蛋白原及D一二聚體水平的升高，是評價COPD患者血瘀程度的客觀指標[5-6]。中醫認為，肺脾氣虛，宗氣不足，行血無力，以及肺脾腎氣化失常，津停為痰，痰阻氣機，血脈壅塞，是導致血瘀的原因。痰和瘀作為COPD的重要病理因素，常相互影響，臨床常見痰瘀互結之象，故COPD穩定期治療在扶正的同時，也要兼以化痰祛瘀。臨床常用桔梗、杏仁、陳皮、法半夏、紫菀、款冬花、蘇子、白芥子、瓜蔞、桑白皮等以化痰止咳；用桃仁、田七、丹參、澤蘭、地龍等以活血祛瘀。現代藥理學研究表明，祛痰中藥能稀釋粘蛋白，促進壞死組織、炎性細胞及有毒物質排出體外，具有殺菌、抑菌和抗病毒等功效。活血化瘀之中藥具有抗炎作用，能改善血液理化性狀，降低血液粘稠度，促進肺的換氣功能，改善缺氧，并能協助排痰、擴血管以及調節機體的免疫機能。活血化瘀藥的上述作用，對COPD患者的血流粘稠度增加、血管痙攣、血小板聚集率升高、循環阻力增加所造成的組織缺氧、組織損害等方面具有十分重要的治療意義。

總之，COPD穩定期病機以肺、脾、腎三臟之虛損為主要矛盾，兼有痰瘀交互錯雜。臨床治療應標本同治，以扶正為主，兼以化痰祛瘀。以期通過標本兼顧，以調和臟腑氣血陰陽，預防慢阻肺急性發作，減少其發作次數，延長穩定期的時間，進而改善預后，提高患者的生存質量，延長壽命。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺部疾病診治指南(2007年修訂版)[S].中華內科雜志,2007,46(3):254-261.

[2] 中國COPD研討會.喚起COPD治療的希望[J].現代醫師,2003,12:10-11.

[3] 黃兆勝.中藥學[M].北京:人民衛生出版社,2002:413-452.

[4] 張偉,李剛.從痰、瘀、虛辨治慢性阻塞性肺疾病[J].中醫藥信息,2006,23 (5):6-8.

[5] 王世壽,劉煥樂.COPD患者血漿Fbg變化及臨床意義[J].山東醫藥,2006, 46 (4):32-33.

[6] 周永烈.D一二聚體測定及臨床意義[J].國外醫學·臨床生物化學與檢驗分冊,1996,17:4-6.

2011-11-08

湖南省教育廳科技處課題[No：06C063]

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.061

1672-2779（2012）-02-0086-02

（本文校對：張文娟 ）