急性上消化道出血的治療探討

王 華

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急性上消化道出血的治療探討

王 華

（江蘇省建湖縣慶豐中心衛(wèi)生院，建湖 224731）

探討急性上消化道出血患者的治療方法。對我院從2009年1月至2012年1月收治的60例急性上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行分析。經(jīng)治療后，60例患者者，入院24h內(nèi)出血停止者57例，有效率95.0%，3例經(jīng)保守治療,出血不能控制轉(zhuǎn)外科治療。對急性上消化道出血患者的診斷要根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及急診內(nèi)鏡、鋇餐等檢查綜合判斷，并給予多種治療方法，才能及時(shí)救治患者。

急性上消化道出血；診斷；治療；護(hù)理

上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及胰膽等病變引起的出血，是內(nèi)科常見急癥之一[1]。近年來，隨著急診內(nèi)鏡的應(yīng)用和影像學(xué)技術(shù)的普及，急性上消化道出血的診斷水平已有很大提高，但上消化道出血的病死率及誤診率仍然較高[2]。我院從2009年1月至2012年1月收治60例急性上消化道出血患者，給予積極治療后，效果滿意。現(xiàn)將診治體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者60例，男性46例，女性14例；年齡19～66歲，平均（45.2±2.1）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.6～69h。入院時(shí)患者均有不同程度的嘔血、柏油樣便，患者的出血量在500～1600ml左右。

1.2 治療 入院后囑患者絕對臥床休息，并給予持續(xù)低流量吸氧。同時(shí)選用藥物治療：根據(jù)患者的臨床情況，酌情選用維生素K、安絡(luò)血、止血敏、云南白藥、去甲腎上腺素等止血藥物，對胃十二指腸潰瘍與急性胃黏膜病變出血患者，給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑80mg靜脈推注，繼以8mg/h，輸注持續(xù)72h。對食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，給予垂體后葉素10～15U加入10%葡萄糖液250ml中靜滴。如果經(jīng)內(nèi)科積極治療24h，出血不止者或出血停止但48h內(nèi)又復(fù)發(fā)者可行外科治療。其手術(shù)指征為[3]：①大量出血并穿孔，幽門梗阻或疑有癌變者；②持續(xù)慢性出血需每日輸全血600ml以上；③年齡在50歲以上有心腎疾病，經(jīng)治療24h后仍出血不止；④門靜脈高壓反復(fù)大出血或持續(xù)出血不止者。

1.3 護(hù)理 ①注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄 24h出入水量，尿比重。②注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色。③如有失血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。④上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。⑤門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)上述治療后，入院24h內(nèi)出血停止57例，有效率95.0%；3例經(jīng)保守治療出血不能控制轉(zhuǎn)外科治療。

3 討論

急診內(nèi)鏡檢查是上消化道出血確診率最高的診斷方法，不但可明確上消化道出血的病因和部位，而且可對病灶取活檢行病理檢查。鏡檢時(shí)機(jī)的選擇對提高陽性診斷率十分重要，一般應(yīng)在出血24～48h內(nèi)進(jìn)行[5]。止血治療是上消化道出血患者的最根本的治療手段，其止血的方法包括內(nèi)科藥物止血、三腔或四腔氣囊管壓迫止血和纖維內(nèi)窺鏡直視下止血。常用藥物：血管收縮劑和擴(kuò)張劑，此類藥物主要是通過降低門脈壓，減少出血處的血流量，從而促進(jìn)止血。休克的搶救對于出血量大的患者會伴見周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，及時(shí)的糾正休克是搶救患者的重要的手段。對于確診出血的患者應(yīng)絕對的禁食，臥床休息，保持呼吸道通暢，行心電血壓持續(xù)監(jiān)測，觀察神志、血壓、心率、脈搏、呼吸、末梢循環(huán)和記錄24h出入量等，搶救休克以補(bǔ)充有效循環(huán)血容量為主，盡快建立通暢輸液通道，三通管開放兩路輸液，快速擴(kuò)容。其他治療在糾正了休克和出血停止后應(yīng)積極的對原發(fā)病進(jìn)行治療，對于內(nèi)科保守治療無效者，應(yīng)考慮急診外科手術(shù)治療。

近來內(nèi)鏡成為上消化道出血首選的治療手段之一，其治療中切除與夾取組織少，不會導(dǎo)致產(chǎn)生潰瘍或原有潰瘍損傷加重，安全可靠，無明顯不良反應(yīng)。內(nèi)鏡止血夾用于治療胃腸道病變出血效果確切，尤其適用于消化性潰瘍出血。對非腫瘤、短期內(nèi)出血量不大而內(nèi)科治療無效者是否轉(zhuǎn)外科手術(shù)則應(yīng)具體分析。對此類患者及時(shí)轉(zhuǎn)入外科觀察處理較為妥當(dāng)，體質(zhì)耐受性尚好，應(yīng)予盡早手術(shù)。同時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備極為重要，積極輸血、擴(kuò)容抗休克，止血，保護(hù)肝、腎等重要器官功能，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡。麻醉選擇氣管插管安全也易管理。同時(shí)要鑒別是食管胃底靜脈曲張破裂出血還是其他出血，然后順序探查整個(gè)上消化道，要仔細(xì)檢查賁門附近、胃底、十二指腸球部、空腸上段，必要時(shí)切開大網(wǎng)膜探查胃后壁。切勿僅滿足于已發(fā)現(xiàn)的病灶，而遺漏了真正的出血點(diǎn)。手術(shù)切下的標(biāo)本，要仔細(xì)檢查，如懷疑切下的病灶與臨床出血的程度不符時(shí)，應(yīng)重新仔細(xì)探查，必要時(shí)可在殘胃前壁縱形切開，對賁門和胃底再仔細(xì)探查，防止遺漏胃內(nèi)病灶。病情危急而出血原因不明情況下，是否予手術(shù)探察止血應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)做出決定。常見的兇險(xiǎn)大出血有食管胃底靜脈曲張破裂出血和胃十二指腸潰瘍出血，少見的有一些難以控制的應(yīng)激性潰瘍出血和某些惡性腫瘤破裂出血，如具備處理這些情況的手術(shù)技術(shù)和條件，應(yīng)在積極止血抗休克搶救的同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，如估計(jì)無法止血，則立即手術(shù)，找到出血點(diǎn)并行相應(yīng)術(shù)式。所以在上消化道大出血的救治過程中要重視維護(hù)臟器的功能，積極預(yù)防和治療多器官衰竭。此外，加強(qiáng)支持治療，和有關(guān)科室密切配合，積極治療合并癥、并發(fā)癥，對降低病死率也必不可少。

[1] 肖濤.345例上消化道出血的病因及治療體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009, (19):140-141.

[2] 胡建友,于海明.老年人上消化道出血64例分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,(05):91.

[3] 饒躍輝,艾蘭芳.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查88例臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2008,(12):73.

[4] 管國香.急性上消化道出血 50 例臨床護(hù)理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,11:310.

[5] 周彪,牛旭平.上消化道出血的診斷與治療新進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009, (19):37-40.

（2012-03-11）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.079

1672-2779（2012）-11-0118-02

本文校對：蘇玲