社區中不典型急性心肌梗死4例診治體會

李洪健

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社區中不典型急性心肌梗死4例診治體會

李洪健

（中國人民解放軍海軍機關門診部，北京 100841）

社區醫生；不典型急性心肌梗死；醫案

在社區的綜合門診中，沒有明顯的分科，檢查設備有限，如何從紛雜的自行來診的病患中，識別緊急的危重病人，需要社區醫生除了具有扎實的醫學基本功外，還要不斷地積累臨床經驗，認真的檢查和鑒別。如果不能在第一時間區分出最緊急的患者，則很可能延誤病情，造成救治不當，危及生命。特別是急性心肌梗死，有典型心肌梗死癥狀的患者比較容易診斷，他們具有典型的胸痛、急性循環功能障礙的臨床表現；也有少數患者不以典型癥狀出現，表現多種多樣，這就需要社區醫生在眾多的患者中細心甄別，及時處置，否則就會貽誤診斷，給患者帶來不可彌補的損失。下面就我們社區門診所遇到的心肌梗死非典型癥狀的病例的情況介紹給同行，提醒大家不要被假象所迷惑。

1 案例1

劉某，男，58歲。自行步入診室，主訴：最近因奔喪疲勞和吸煙較多，出現胸悶，咳嗽，有大量痰液2d，不發熱，要求給予止咳化痰藥物。我們在查體中發現，該患者面色暗紫，煩躁，無法平臥，Bp180/100mmHg，聽診雙肺呼吸音粗糙，底部有水泡音，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及摩擦音，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、avF可見Q波，V1-5 S-T段抬高。追問患者和家屬，否認有高血壓、冠心病史，否認糖尿病史。診斷為冠心病，急性前壁心肌梗塞，陳舊性下壁心肌梗塞，心功能不全。緊急給予吸氧、鎮靜、利尿、擴冠等處置，在心電監護下轉送海軍總醫院，急查心肌酶CK 196U/L，CK-MB 10U/L，肌鈣蛋白0.08mg/ml。冠脈造影檢查提示：LM內膜光滑，未見狹窄；LAD近端彌漫性狹窄80-99%，間隔支近端70%～80%階段性狹窄，LCX中段次全閉塞，RCA近段完全閉塞。根據術中情況給予主動脈內氣囊反搏術，以減輕患者冠脈供血不足。數日后在全麻體外循環下行冠狀動脈旁路移植手術+室壁瘤切除術。術后恢復好，傷口愈合佳。患者無頭暈頭痛，無心慌、氣短、胸悶憋氣等癥狀，血壓平穩在110/75mmHg，心率70～90bpm患者出院。出院診斷：冠心?。ㄈР∽儯毙郧氨谛募」Ｋ?，心室壁瘤，心功能Ⅲ。

此患者急性心肌梗死前無心絞痛史，因緊張、勞累、情緒激動、大量吸煙等誘發冠狀動脈痙攣或導致不穩定斑塊破裂出血、血栓形成而阻塞冠狀動脈[1]。但表現為突然出現胸悶，咳嗽，有痰，通常情況下，社區醫生會考慮是呼吸系統疾患，然而此患者卻是冠心病心肌梗死，以急性心功能不全、急性肺水腫為首發癥狀。

2 案例2

丁某，女，42歲。步入診室，職業保姆。自訴因為看護病人，夜間無法休息，兩天來極度疲乏困倦。因為經濟的原因拒絕有償檢查，要求口服藥物治療。查體患者Bp160/100mmHg，聽診雙肺呼吸音清，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心電圖提示可見V1-4深Q波，S-T抬高。立即給予吸氧、擴冠等處置，并安全轉院。追蹤患者家屬，訴入院后診斷為心肌梗死，行PTCA治療，具體情況不詳。

嚴重的疲乏困倦表現，也是冠心病心肌梗死的少見臨床癥狀之一。不能輕易放走病患，對于臨床表現不典型的心肌梗死，有冠心病易患因素，有精神緊張、情緒激動、疲勞等誘發因素應及時做全導聯心電圖[2]，否則將釀成大禍。

3 案例3

徐某某，男，56歲，退休干部。自行來診，面色蒼白，自訴乏力，煩躁，出汗，有高血壓、糖尿病史，以慣常思維考慮是否有低血糖存在，急查血糖9.8mmol/L，Bp180/100mmHg，心電圖表現：V3、V4導聯QRS波群qR型，ST段明顯抬高，V2導聯呈qRS型，ST明顯抬高，V1導聯ST段抬高，符合急性前壁心肌梗死的診斷，緊急給予吸氧，抗凝，硝酸脂類藥物和鎮靜劑治療的同時安全轉院。

糖尿病患者常有神經痛覺纖維受損，在發生AMI時造成無痛或痛閾顯著升高[3]。在遇到糖尿病患者來診時，有低血糖的臨床表現時，不能僅考慮血糖問題，一定要提高警惕，避免急性心肌梗死的漏診、誤治。

4 案例4

劉某，女，80歲。反復胸悶憋氣10余年，加重1d，自服復方丹參滴丸后癥狀沒有明顯的緩解，查體Bp180/100mmHg，心臟聽診，心率88次/分，律不齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，心電圖表現，房顫，心室律74次/分，V2-6T波倒置，初步診斷為冠心病，不穩定性心絞痛，安全轉院。追蹤在院內完善各項檢查，冠脈造影結果顯示：冠脈多支病變。擇期在全麻下行冠狀動脈旁路移植術。

老年人隨著年齡的增長，急性心肌梗死患者中非胸痛發生率高，且年齡越大，非胸痛發生率越高，出現這種情況的原因可能與老年人痛閾高、冠脈側支循環建立、老人反應遲鈍等各器官退行性改變明顯，智力減退，反應遲鈍，疼痛閾值增高，對疼痛表達不清，癥狀也不典型[4]，因此對老年人就診出現非心臟癥狀，或按相應系統疾病治療效果不好時，常引起老年急性心肌梗死的誤診。

急性心肌梗死是由冠狀動脈的急性閉塞造成心肌嚴重而持久缺血、缺氧甚至壞死所致。表現為持續性胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌標志物的增高以及心肌損傷、缺血和壞死的心電圖特異性演變，可發生心律失常、休克和心力衰竭等嚴重并發癥。其特點是起病急，病情變化快，隨時可能猝死。若在發病初期做到早發現、早診斷、早治療可有效的挽救患者生命。對于有典型臨床表現的心肌梗死，多能得到及時有效診治；而臨床表現不典型的患者，往往容易誤診、誤治、漏診，從而喪失了最佳搶救時機，影響患者預后[5]。

[1] 孫銳換.不典型的急性心肌梗死32例誤診分析[J].實用醫技雜志,2011, 18(3):322.

[2] 郭來敬,何山,張群中.冠狀動脈正常的急性心肌梗死患者的臨床特點[J].中國冶金工業醫學雜志,2002,19:321-322.

[3] 李淑坤.急性心肌梗死延誤診斷21例原因分析[J].中國誤診學雜志,2007, 7(30):7301.

[4] 張世儀.老年急性心肌梗死患者的臨床特點對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(1):76-77.

[5] 葉任高.內科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2000:294-307.

（2012-03-22）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.063

1672-2779（2012）-11-0095-02

本文校對：蘇玲