案例教學(xué)在中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)中的應(yīng)用

胡豐良 陳 丹

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣州510405）

案例教學(xué)在中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)中的應(yīng)用

胡豐良 陳 丹

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣州510405）

為了構(gòu)建新型臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)平臺(tái)，使教與學(xué)之間形成啟發(fā)式、互動(dòng)式和討論式局面，打破學(xué)科界限，探索適合中醫(yī)院校的西醫(yī)外科學(xué)學(xué)習(xí)和發(fā)展的知識(shí)教學(xué)，為其今后的臨床外科工作打好基礎(chǔ)；提高學(xué)生獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

案例教學(xué)；中醫(yī)院校；西醫(yī)外科學(xué)；教學(xué)法

案例教學(xué)法主要是指以案例為教學(xué)資料，通過(guò)對(duì)一個(gè)具體情景的描述，在教師的指導(dǎo)下，讓學(xué)生通過(guò)閱讀、觀察和思考，以及相互間進(jìn)行討論，對(duì)案例提供的客觀事實(shí)和問(wèn)題分析研究，提出見(jiàn)解，作出判斷和決策，從而提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的一種理論聯(lián)系實(shí)際的啟發(fā)式教學(xué)方法。

1 案例教學(xué)的特點(diǎn)及應(yīng)用

案例教學(xué)中一個(gè)最為突出的特征是案例的運(yùn)用，它是案例教學(xué)區(qū)別于其他方法的關(guān)鍵所在。那么什么是案例呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，一個(gè)案例就是關(guān)于某一個(gè)實(shí)際情景的描述，它不能用“搖椅上杜撰的事實(shí)”來(lái)代替，也不能用“從抽象的、概括化理論中演繹出的事實(shí)”來(lái)代替。這兩者在一定程度上更多的是一種類似于小說(shuō)的敘述方式。

案例教學(xué)法最先運(yùn)用于法學(xué)界和醫(yī)學(xué)界，其后運(yùn)用于管理學(xué)界，在教育學(xué)界特別是師資培訓(xùn)中得到運(yùn)用是20世紀(jì)70年代以后的事情。哈佛工商學(xué)院在案例教學(xué)中起著很大的推動(dòng)作用，其影響并不僅限于工商管理界，對(duì)師范教育也有著重大影響。

案例教學(xué)法已被廣泛應(yīng)用于各類專業(yè)課程的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)中，當(dāng)然醫(yī)學(xué)專業(yè)也不例外。在中醫(yī)院校，案例教學(xué)在中醫(yī)類課程中得到廣泛的應(yīng)用，我們的四大經(jīng)典之一《傷寒論》就是典型的代表，每一條條文其實(shí)就包含一個(gè)案例，著名的醫(yī)圣張仲景就是把自己親自遇到的每一個(gè)案例都整理成我們現(xiàn)在的經(jīng)典條文。在中醫(yī)類課程的教學(xué)中，老師們最喜歡的就是采用一些經(jīng)典名醫(yī)名案來(lái)授課。

2 案例教學(xué)在中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)應(yīng)用的必要性

傳統(tǒng)的中醫(yī)具有悠久的歷史、豐富的內(nèi)涵、深?yuàn)W的理論與實(shí)踐，加強(qiáng)中醫(yī)院校創(chuàng)新，就要應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)發(fā)掘、整理和發(fā)展我們的祖國(guó)醫(yī)學(xué)。由此，中醫(yī)將更有生命力，才會(huì)有長(zhǎng)足的發(fā)展。西醫(yī)外科學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。目前全國(guó)各中醫(yī)院校都在加強(qiáng)西醫(yī)外科學(xué)科建設(shè)，可以這樣說(shuō)，加強(qiáng)西醫(yī)外科學(xué)科建設(shè)是中醫(yī)院校深化改革的重要內(nèi)容和必然選擇。但是，中醫(yī)院校西醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)中普遍存在的問(wèn)題是：①教材要求和課時(shí)匹配不合理的現(xiàn)象；一本厚厚的教材只用幾十個(gè)課時(shí)的時(shí)間就要授完，很難達(dá)到理想的教學(xué)效果；②其次，以“灌注式”講授西醫(yī)外科學(xué)，使基礎(chǔ)差的學(xué)生學(xué)不懂，基礎(chǔ)好的學(xué)生也仍然依賴教師的講授而學(xué)習(xí)，不利于學(xué)生在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，不利于學(xué)生的全面發(fā)展。為了探索適合中醫(yī)院校的西醫(yī)外科學(xué)教學(xué)方法，我們將案例教學(xué)也應(yīng)用到其中。

3 案例教學(xué)實(shí)施的具體要求

3.1 一改傳統(tǒng)教學(xué)模式 在我國(guó)醫(yī)學(xué)高等學(xué)校教育工作中長(zhǎng)期存在教學(xué)方法過(guò)死，存在以教師為中心、以課堂為中心、以教材為中心“3個(gè)中心”為主的狀況和灌輸?shù)慕虒W(xué)方法，使學(xué)生養(yǎng)成了“你講我聽(tīng)”的習(xí)慣，師生之間缺乏互動(dòng)，學(xué)生缺乏主動(dòng)及系統(tǒng)學(xué)習(xí)的能力，處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，學(xué)生獨(dú)立思考能力、動(dòng)手能力、科研能力和掌握新知識(shí)的自學(xué)能力較差[1]。實(shí)踐證明，教學(xué)不僅需要單向灌輸，還應(yīng)實(shí)行教學(xué)互動(dòng)。因此，靠多樣得當(dāng)?shù)姆椒▽?shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的有效傳輸，這是提高教學(xué)質(zhì)量和效果的重要一環(huán)。對(duì)于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，我們?cè)谕瓿苫A(chǔ)教學(xué)的同時(shí)，應(yīng)聯(lián)系臨床病例進(jìn)行疾病特征、診斷、鑒別診斷及治療等方面的講解，在教學(xué)中應(yīng)多采用以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，實(shí)行以“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[2]。“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維；“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和技能是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵問(wèn)題。比傳統(tǒng)按部就班的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢(shì)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，有效提高了教學(xué)質(zhì)量。對(duì)于典型病例，可定期或隨機(jī)組織學(xué)生到醫(yī)院，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩，統(tǒng)一講解，達(dá)到感性和理性的統(tǒng)一。而照本宣科，泛泛空談，平鋪直敘，甚至把簡(jiǎn)單問(wèn)題復(fù)雜化的教學(xué)方法，只會(huì)使學(xué)生厭煩、疲勞和不感興趣，無(wú)助于記憶、消化教學(xué)內(nèi)容。

3.2 教師的定位 課堂上改掉老師一人唱主角的做法，由學(xué)生唱主角，讓他們有機(jī)會(huì)施展自己的聰明才智。案例教學(xué)法不僅僅倡導(dǎo)學(xué)生“學(xué)”，更強(qiáng)調(diào)教師“導(dǎo)”，注重的是學(xué)生思路的擴(kuò)展、能力的培養(yǎng)。它要求教師在思想和教學(xué)方法上從傳統(tǒng)“教”的模式，向“導(dǎo)”的模式轉(zhuǎn)變，這是臨床案例教學(xué)法取得成功的關(guān)鍵[3]。在課前誘導(dǎo)、課堂引導(dǎo)和課后疏導(dǎo)三個(gè)環(huán)節(jié)中，教師都應(yīng)充分地重視自己的“導(dǎo)向”作用。教師有責(zé)任去選擇和組織所要討論的材料，要從大量的資料中選擇出適當(dāng)?shù)陌咐⒁砸欢ǖ某绦虬阉尸F(xiàn)出來(lái)。選擇高質(zhì)量的案例，已成為當(dāng)今案例教學(xué)的重中之重。換句話說(shuō)，案例教學(xué)的方法掌握的再恰當(dāng)，如沒(méi)有適當(dāng)?shù)陌咐彩峭魅唬^“巧婦難為無(wú)米之炊”。舉個(gè)例子：李菊英，女，81歲。主訴：大便次數(shù)增加、大便不盡感、肛門(mén)墜脹1年，加重5月。入院癥見(jiàn)：患者精神狀態(tài)較差，大便8～9次/日，大便變細(xì)、成形，伴里急后重，未見(jiàn)粘液膿血，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)惡心嘔吐，時(shí)反酸，常有胸悶心悸、頭暈頭痛，行走不穩(wěn)，預(yù)撲感，無(wú)肢體偏癱麻木，納眠差，近1年來(lái)體重下降約5kg。既往有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、十二指腸球部潰瘍、肺氣腫等病史。肛門(mén)指診：直腸下段距肛門(mén)約5cm可觸及一菜花樣腫物，凹凸不平，質(zhì)硬，活動(dòng)度較差，約2/3周徑，指套有血染。血分析、凝血四項(xiàng)及生化未見(jiàn)明顯異常。大便OB（+），大便紅細(xì)胞（+），腹部CT示：直腸癌，侵犯周圍脂肪間隙，肝多發(fā)囊腫，雙腎多發(fā)囊腫。診斷：直腸癌。從這個(gè)案例中，我們教師要引導(dǎo)學(xué)生可以從以下幾方面考慮問(wèn)題：從這個(gè)患者的基本資料可以看出這是一位老年人直腸癌，那么老年人直腸癌有哪些臨床特點(diǎn)及病理學(xué)特點(diǎn)？診斷還要完善哪些檢查？治療上采取什么方法：是保守還是手術(shù)？若采取手術(shù)，應(yīng)該選擇怎樣的手術(shù)方式？術(shù)后是否需要進(jìn)行輔助治療？該患者的基礎(chǔ)病較多，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需要注意哪些？若保守治療又該采取怎樣的治療方案？

3.3 學(xué)生的參與 一個(gè)成功的案例教學(xué)當(dāng)然也離不開(kāi)學(xué)生的積極參與。學(xué)生要對(duì)教師所提供的具體事實(shí)和原始材料進(jìn)行分析、討論，并從中得出對(duì)自己日后的學(xué)習(xí)和工作中有用的結(jié)論來(lái)。這也意味著學(xué)生必須要做好課前準(zhǔn)備。學(xué)生一方面從教師的引導(dǎo)中增進(jìn)對(duì)一些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)并提高解決問(wèn)題的能力，另一方面也從同學(xué)間的交流、討論中提高對(duì)問(wèn)題的洞察力。要變傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程的“學(xué)著做”為“做中學(xué)”，從經(jīng)驗(yàn)與活動(dòng)中獲取知識(shí)，增進(jìn)才干。

4 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)學(xué)理論課的教學(xué)過(guò)程中，引入臨床案例或生活案例，不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深理解，進(jìn)而增強(qiáng)記憶，而且有益于引導(dǎo)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合，逐步培養(yǎng)學(xué)生建立臨床思維，同時(shí)可以增強(qiáng)學(xué)科間的聯(lián)系，為醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，搭建了較好的平臺(tái)。學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)教師提供的典型案例，把自己放在臨床醫(yī)師的位置上進(jìn)行思考和決策，不但理解和掌握了理論，而且逐漸提高了邏輯思維能力，形成一套有用的分析問(wèn)題方法，為其今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] 陳孝平,楊為民,陳義發(fā),等.以“名教師、名教材、名課題”為依托建立創(chuàng)新性的外科學(xué)教學(xué)體系[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,18(1):45.

[2] Jane Jackson. Case-based learning and reticence in a bilingual context: perceptions of business students in Hong Kong[J]. System, 2003,(31): 457-469.

[3] 方定志,萬(wàn)學(xué)紅.醫(yī)學(xué)教學(xué)方法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:77-88.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.042

1672-2779（2012）-15-0063-02

王治華

2012-06-25）