放射腫瘤專業實習期臨床綜合能力培養探討

姚元虎，章龍珍，王俠，唐天友，劉桂紅，王建設，吳陽，楊春華，辛勇，徐鈺梅，李亮

徐州醫學院附屬醫院放射治療科腫瘤放射治療教研室，江蘇徐州221002

放射腫瘤學是一門新興的腫瘤治療學科，在腫瘤治療中占有非常重要的地位，約70%的腫瘤病人需要接受不同程度的放射治療，以治愈腫瘤或緩解癥狀、改善生活質量［1］。近年來，隨著腫瘤綜合治療理論、觀點被廣泛接受和應用，以及放療設備、技術的發展和提高，尤其是三維適形及調強放療技術的臨床應用，使得放射腫瘤學飛速發展，技術迅速更新。但我國放射腫瘤學專業教育相對滯后，放療專業人才相當匱乏。徐州醫學院附屬醫院于1995年在全國率先開設放射腫瘤學本科專業課程，培養了一批技術過硬的放療技術人員及醫師。在新的形勢下，如何在實習期提高放射腫瘤專業學生的臨床綜合能力是亟需解決的問題，現做初步探討。

1 鞏固基本理論知識，培養臨床思維能力

放射腫瘤學是一門臨床學科，而放射治療科醫師和內、外科各臨床專業的醫師一樣，也是臨床醫師，要求必須具有扎實的臨床功底，包括親自詢問病史、檢查病人、復習病歷相關資料、制定合理的個體化診療方案等;放射腫瘤學醫師必須通過全面分析，作出診斷，確定治療方案并具體實施［2］。要成為一名合格的放射腫瘤學醫師需要有全面的醫學知識，包括如生理、生化、病理、解剖、內外科和腫瘤等基本知識外，還包括放射物理、放射生物和放射治療等專業知識［3］。這些基本理論知識都需要學生在對具體患者的診療過程中去復習和鞏固，虛心請教帶教教師為什么這樣做和應該怎樣做。例如:一位接受放射治療的老年肺癌患者，極有可能同時患有糖尿病、高血壓等相關基礎疾患，我們就要求放射腫瘤專業實習醫師復習內科相關知識，為患者提供全面的診療措施，必要時要請相關專業科室會診和共同診治。

實習過程是一種鞏固、完善醫學知識的過程。放射腫瘤專業醫學生在進入臨床實習前，已經經過四年的理論學習，具備了一系列常見疾病的診斷、治療的基礎理論知識，包括常見腫瘤的病因、發病機理、診斷標準、治療原則等，但這些更多地是停留在記憶層面上的掌握，是死記硬背下來的，并且這些知識相對獨立、分散，相互之間缺乏有機聯系。這種分散性的知識體系很快就會變得模糊、混雜，甚至遺忘。進入臨床實習后，臨床疾病的診治是一個極其復雜的過程，需要學生具有綜合性臨床思維能力，即具有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病關鍵特征的能力，需要根據病癥思維和鑒別診斷，是一種逆向的、橫向的、有序的綜合性思維方式［4］。為此，我們在臨床實習教學中安排具有豐富臨床及教學經驗的醫師講解各系統腫瘤的診療思路，復習鞏固原有的基本理論知識，深入講解具體腫瘤各自的特征和診療要點。通過分析對比、去偽存真，完成鑒別診斷，找到診斷依據，建立正確的診斷，把書本知識轉化為臨床知識，培養學生臨床思維能力。例如:臨床上比較常見的肺部占位，其鑒別診斷就包括惡性腫瘤、膿腫、結核等許多疾病，我們要求學生綜合病史、體格檢查、實驗室及影像學檢查等多方面信息，培養臨床思維能力，最后做出正確判斷。

2 培養基本操作技能，注重實踐能力培養

臨床實踐能力首先包括采集和書寫病史的能力，體格檢查與輔助檢查的能力，作出診斷的能力，制定和執行治療計劃的能力。我們要求學生抱著嚴肅、認真、負責的態度，完整、準確地采集病史，從患者及其家屬提供的零亂、繁雜的信息中梳理出客觀、真實的信息后，書寫出規范、嚴謹的病史，并由帶教教師按照病史書寫規范加以審閱、指導和批改。在醫療器械檢查技術日益發展的今天，仍然要求每一個醫學生必須牢固掌握體格檢查基本技能，這是診斷疾病的基本操作方法，不能為其他的檢查所取代。

另外，放射腫瘤學專業除要求學生掌握胸穿、腰穿、骨穿、換藥術等臨床基本操作技能外，還要求其掌握放射腫瘤學專業基本操作，包括常規放療照射野的設計、三維適形強調放療靶區的勾畫、體膜的制作等［5］。我們除安排學生在實習期間到內外科、影像科等科室輪轉外，還要求他們到放療中心的模擬定位室、物理室及加速器控制室輪轉學習，以加強上述基本操作技能和實踐能力的培養。放射腫瘤學目前已經發展至精確放療的時代，這種進步是以醫學影像學為基礎的。因此，我們要求學生要有扎實的CT、MR等影像學讀片功底，以確保在實施放射治療過程中不會將腫瘤遺漏。

3 樹立循證醫學理念，培養終身學習能力

循證醫學指有意識地、目標明確地、審慎地利用當前最佳的研究證據制定關于個體患者的診療方案［6］。目前臨床醫學已由經驗醫學模式向循證醫學轉化，各種指南和臨床路徑不斷更新，意味著醫師在診治患者時要參考最佳臨床研究證據、臨床經驗和患者的意見。循證醫學的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大變化，是臨床醫學發展的必然趨勢。在實習期教育中引入循證醫學的理念、原則和方法，可以幫助放射腫瘤學專業學生學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，在臨床醫療決策中將現有的最佳臨床證據融入到臨床判斷中。我們要求帶教教師要有循證醫學意識，不斷追蹤醫學文獻，保持知識更新，結合循證醫學的最新、最佳證據，才能成功實施循證醫學教學。

我們在學生實習期要求學生查閱、學習包括美國國家綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer Network，NCCN)在內的多個腫瘤研究組織的最新指南，不斷更新腫瘤治療理念，培養其終身學習能力。在學習、應用指南的同時，我們還要求學有余力的學生學習指南制定的相關文獻依據，了解醫學臨床研究的類型、過程和原則，為培養醫療和科研并重的復合型人才打下基礎［7］。

4 培養良好的職業操守，增強適應能力和溝通能力

臨床實習期是醫學生素質教育的重要階段。在此期間，使廣大醫學生從臨床實踐中學會學習，學會做人，學會做事，是最基本的問題，也是實質性問題［8］。我們要對放射腫瘤學專業學生進行職業操守和醫德人格培養，教育和引導他們形成獻身于放射腫瘤學事業的穩固的心理特質和良好的行為習慣。這種心理特質和行為習慣具體表現為懸壺濟世的職業情操、救死扶傷的醫德精神、滿腔熱情的醫療態度和精益求精的專業學術追求［9］。這種心理特質和行為習慣不是一朝一夕形成的，它是長期培養和教育的結果。成為合格的放射腫瘤學醫師要有奉獻精神，要以病人為中心，勇于付出，以嚴肅認真的態度和強烈的責任心干好醫務工作，要刻苦學習新知識、新技能，不斷豐富、提高自己。

學生進入實習期后，將承受來自醫院、患者、患者家屬、帶教教師等多方面的壓力，也將面對醫療工作及相關社會問題所帶來的壓力，在復雜的醫療環境下往往會出現諸多不適應［10］。此外，腫瘤患者是一類特殊的患者，往往伴有不同程度的心理障礙，如何與患者及其家屬進行良好的溝通，建立良好的醫患關系，是放射腫瘤學專業學生在實習期間需要解決的重要問題之一［11］。因此，我們特別重視學生適應能力和溝通能力的培養。我們在工作中通過教師的言傳身教，讓學生掌握針對不同患者及其家屬采用不同的溝通技巧和方法，引導學生重視醫患之間的溝通，明白醫患關系是醫院人際關系中最主要的關系。有意識、循序漸進、堅持不懈地引導學生在問診、體檢等各項操作及診療過程中與患者及家屬進行溝通，以建立平等、良好、互動的醫患關系。

綜上所述，我們從鞏固基本理論知識，培養臨床思維能力;培養基本操作技能，注重實踐能力培養;樹立循證醫學理念，培養終身學習能力;培養良好的職業操守，增強適應能力和溝通能力等方面，在放射腫瘤專業學生實習期加強其臨床綜合能力的培養，使其早日成為一名合格的放射腫瘤學醫師。

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［4］陳芬，徐云云，劉彬．醫學生臨床思維能力培養探討［J］．中國誤診學雜志，2010，10(9):2122-2123

［5］張濤，陳曉品．提高放射腫瘤學研究生臨床教學質量的幾點體會［J］．基礎醫學教育，2011，13(3):273-275

［6］Fuller D B．Balancing on a knife＇s edge:evidence-based medicine and the marketing of health technology．In regard to Bentzen et al．(Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:12-14)［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，73(2):637-638

［7］李愛軍，趙瑋，王曉民．臨床醫療與研究復合型高級人才培養的探索與實踐［J］．中國醫學教育技術，2011，25(2):202-205

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［11］胡文華，張金鳳，張永利．醫患溝通是患者訴求實現的基礎［J］．中國醫學倫理學，2011，24(1):105-106