眼科臨床帶教中差異教學思維初探

郭斌，王莉，范欽華，張志強

解放軍第81醫(yī)院眼科，南京210002

解放軍第81醫(yī)院為多所醫(yī)學院校的臨床教學醫(yī)院。作為醫(yī)院的重要學科科室，眼科長期承擔著各類醫(yī)學生的臨床帶教工作。其中，大多數(shù)為本科生和碩士研究生，少數(shù)為大、中專和視光學職業(yè)技術(shù)學院的學生。由于教學對象的知識層次和教學要求存在差異，傳統(tǒng)的教學方法不能滿足現(xiàn)實要求，最近很多醫(yī)學教育機構(gòu)也提出一些改革方案［1-2］，如以問題為基礎(chǔ)的學習(PBL)等。在近十年的臨床帶教過程中，我們嘗試很多傳統(tǒng)的和新興的方法［3-4］，體會到必須根據(jù)受教育和教育兩方面的現(xiàn)狀來尋求最佳教育方式，并摸索出一套差異教學方法，其基本思想是“因材施教、強化興趣、豐富內(nèi)涵、滿足需求”。

1 因材施教

針對來院學習學生層次不齊和臨床實習教學資源有限的情況，為了最大限度地發(fā)揮這些教學資源的作用，因材施教是前提。對于眼科研究生來說，在進入臨床之前就經(jīng)歷了系統(tǒng)的理論學習和初步的臨床實踐，有些人甚至具備了一定的臨床經(jīng)驗。因此，對他們采取的方法是向其灌輸更加深入的眼病診治思想，培訓一定的手術(shù)技巧，并根據(jù)指導教師的研究方向進行長期的課題研究。我們將這部分學生納入正常的臨床醫(yī)師培養(yǎng)序列，在導師和專家出診時，進行現(xiàn)場學習。通常，專家門診病例有一定的復雜性，專家在接診間歇可同其進行病例分析，并選擇治療方案;在病房納入專家主診醫(yī)療組管理病人，在手術(shù)中當助手，并處理普通門診手術(shù)，使其醫(yī)療技能快速進步。

而對于中專或職業(yè)技術(shù)學校的學生，比如視光學專業(yè)，教學要求是“訓練正確的驗光方法，配制各種光學鏡片，了解常見的眼部疾病”，這部分學生因為未具備豐厚的眼科理論知識，因此在帶教中，我們主要注重其視光學和配鏡知識的掌握，使其在短期內(nèi)掌握眼科知識的實際應用，以避免泛泛的學習。在這一教學過程中，我們也體會到適當普及一些眼病知識的重要性，比如老年人發(fā)生白內(nèi)障后，視力是無法通過眼鏡矯正的，掌握常見的眼病知識后，使學生在日常工作中可以將一些患者正確分類并轉(zhuǎn)送到上一級醫(yī)院治療。

對大專和本科學生來說，因為他們還沒有具體的專業(yè)方向。對某些學生而言，在臨床帶教中接觸眼科是第一次也是惟一一次。有些學生會認為將來不從事眼科專業(yè)，所以對眼科教學比較輕視。因此，對于這些學生我們在教學中，會就某些眼科檢查和眼病臨床特點，與內(nèi)、外科疾病相聯(lián)系，如依據(jù)視力、對光反射和光定位檢查可以大致判斷視野缺損情況，同時依據(jù)有無顱內(nèi)疾病及頭部劇烈疼痛和嘔吐情況要考慮到患者是否有青光眼的可能性等［5］。將孤立眼科實習與全科醫(yī)學實習聯(lián)系起來，啟蒙學生充分意識到在醫(yī)學各學科沒有輕重之分，要成為合格的專科醫(yī)師有很多東西要學，很長的路要走。

2 強化興趣

眼科學不同于內(nèi)科學和外科學，其研究對象的局限性加上檢查診治方法的特殊性，使之與其他學科有很大的差別，所以專業(yè)性很強，這無疑增加了教學的難度。而眼睛對于人的重要作用決定了學生對于眼科學知識的渴望，對于這門學科的重視和興趣程度就要高于其他學科。在眼科教學過程中，筆者抓住不同層次學生的這一共同特點，對教學方式進行了變通，并收到了良好效果。

對于眼科研究生要求其既要掌握相關(guān)學科的知識，也要具備科研能力，既要有貫通的理論條理，也要有扎實的臨床基礎(chǔ)。大量新技術(shù)對眼科領(lǐng)域的不斷滲透，需要研究生不斷學習。強化他們的興趣就在于引導他們對新技術(shù)和新成果探索。在臨床中我們結(jié)合新知識講解和思路分析，使他們具有獨立思考和勇于創(chuàng)新的能力，并能開展相應的科學研究。例如:臨床中使用的玻璃體腔內(nèi)注射阿瓦斯汀治療濕性黃斑變性，這種應用數(shù)年的抗腫瘤靶向藥物，卻成為眼科治療的熱點，提高了很多眼內(nèi)新生血管性疾病的療效。目前我們很多研究生正針對這一課題深入臨床研究，并撰寫了相關(guān)論文。

而本科、大專、中專學生，更加關(guān)注實際中的效果好的眼科治療，如近視眼手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)等。于是，我們的教學重點是收集他們所關(guān)心的問題和臨床病例，通過觀摩手術(shù)和醫(yī)患交流，使之身臨其境，享受先進眼科治療方法所帶來的成功喜悅。我們始終認為，不管帶教的學生處于什么層次，只要他們有興趣，正確引導，就會有更多學生投入到眼科專業(yè)中，并有助于該學科的發(fā)展。

3 豐富內(nèi)涵

有了興趣，就有了學習動力。但如何讓學生學得好，就要采用多種帶教方法，豐富教學內(nèi)涵。我們參考并嘗試了目前眼科教學方面的主要方法，認為各有優(yōu)點。PBL目前正成為醫(yī)學教育改革的方向之一，被認為是一種明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法的教學模式。這種方法充分發(fā)揮了學生的主觀能動性，可解決學生過分依賴教師的講授，但沒有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的創(chuàng)新精神［1，6］。在實踐中，這種方法適合眼科知識較扎實的研究生和本科生等。而對于大中專生，由于其自學能力薄弱，很難提出什么問題。如果沒有課本教學，往往會浪費很多時間。傳統(tǒng)的授課、多媒體和考試仍為可選的方法［7-8］。此外，筆者曾經(jīng)嘗試鼓勵學生參寫教案，學生講課及應用啟發(fā)式教學，見習課正確引導，大膽放手，成立課外興趣小組等，都收到良好的效果［9］。對于英語能力較強的本科以上學生，我們還采用英語交流，邀請一些有國外留學經(jīng)歷的專家，通過講解許多親身經(jīng)歷的事情，吸引學生的注意力，激發(fā)學生的學習興趣。對于能力強的研究生，我們避開傳統(tǒng)的集體授課，因為他們學時較長，一般分配給科室專家指導，每周布置課題，然后通過文獻檢索，定期進行匯報。這樣他們在學習中自然提高了發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力。在學習過程中，為了避免師生之間的隔閡，我們還安排研究生指導本(專)科生輪轉(zhuǎn)學習，因為他們之間更易溝通。通過言傳身教，研究生提高了自身的教學表達能力，實習生也可從中學習掌握一定的醫(yī)療技能［10］。

4 指導職業(yè)需求

學生的需求來源于目的，這對差異教學提出了更高要求，它是對學生個體量身配制的代教方法。研究生教學最復雜，因為大綱中的目的要求非常籠統(tǒng)，加之每個學生研究方向不一樣，有的側(cè)重基礎(chǔ)眼科醫(yī)學，有的側(cè)重臨床眼科醫(yī)學，還有的側(cè)重研究某種疾病。對于這種情況，我們事先要做摸底分析，既要考慮學生的興趣點，還要顧及其能力和我們的特色項目。解放軍第81醫(yī)院眼科主要特色項目和課題是白內(nèi)障、眼外傷和眼眶整形，這些項目需要投入大量的研究力量。我們結(jié)合研究生的個性特點和興趣，鼓勵他們在這三大項的臨床和基礎(chǔ)研究中發(fā)揮作用，從根本上提高研究生自學與獨立科研能力。臨床醫(yī)學研究生畢業(yè)后大多從事臨床工作，直接面對病人，在現(xiàn)代社會還擔負著防盲治盲的重任，僅有全心全意為病人服務的良好愿望，而沒有一定的為病人解除痛苦的技能是不行的。要把醫(yī)學研究生培養(yǎng)成為醫(yī)學高級人才，還需要做大量艱苦的工作。

本科生的需求是多樣的，有些人愿意在見實習過程中找出喜歡的專業(yè)，有的繼續(xù)考研深造。我們根據(jù)所需合理安排，解決“考學”矛盾，鼓勵學生繼續(xù)深造學習，努力提高學歷。但又感覺學生如錯過臨床實踐學習的最佳時機，完全將時間用于復習理論知識，對將來全方位臨床技能的掌握會造成較大影響。因此，在目前不能改變大的臨床實習進度安排的情況下，一方面根據(jù)學生的去向選擇，采用分組管理辦法，即對于畢業(yè)后立志臨床工作的學生，教研室安排其進入手術(shù)較多的專業(yè)組以增加實習內(nèi)容;對于能夠完成實習大綱要求后仍有眼科學習興趣的學生，還可對其側(cè)重進行眼科專業(yè)的額外訓練和培養(yǎng);對于要選擇報考基礎(chǔ)學科研究生的學生，合理設(shè)置研究計劃，安排其到科研實力較強、著重眼科研究的主診組輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)他們的科研素質(zhì)，做到人性化、個體化管理。這樣既不影響臨床實習效果，也避免了實習與考研的矛盾。

對于專科學生和技術(shù)學校學生，主要強調(diào)熟練掌握一項或多項應用技能。眼科的操作比較復雜，在見習中讓學生親自實踐才能加深印象，發(fā)現(xiàn)問題。我們利用檢查室內(nèi)眼科儀器，向?qū)W生詳細講解裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查、眼壓及弧形視野計檢查的基本原理和操作方法，然后讓學生自己動手，互相進行檢查，給學生提供參與和自我表達的機會。針對學生實踐過程中出現(xiàn)的問題，針對性地進行集中講解，從而使學生對眼科的檢查操作不是單純的停留在表面，而是有了自己的實踐體會。

應當強調(diào)的是，不同醫(yī)院在實際的臨床教學過程中，都會面臨不同的教學對象。要提高教學質(zhì)量，就必須找出其中的特點和差異，并針對這些問題編排自己的教學內(nèi)容，這樣既能達到教學目的，又能避免教學資源的浪費。

［1］楊哲，鐘生海．差異教學策略與教育技術(shù)公共課教學［J］．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2010，24(2):113-117

［2］孫劍光．五官科學PBL教學的實踐與研究［J］．醫(yī)學教育探索，2009，8(6):608-610

［3］郭斌，楊新光．眼科教學思考［J］．西北醫(yī)學教育，2002，10(2):113-114

［4］楊新光，郭斌，王曉娟．實施創(chuàng)新性教育提高研究生教學質(zhì)量［J］．西北醫(yī)學教育，2003，11(1):41，45

［5］張海俠，馮長生，徐麗玲．將情境教學法融入眼科教學中的應用［J］．中國傷殘醫(yī)學，2011，19(4):139

［6］張繼瑜，鄭磊，王前，等．PBL教學模式在實驗診斷學教學中的應用與思考［J］．醫(yī)學教育探索，2009，8(3):264-267

［7］劉大川，董瑩，戴惟葭．醫(yī)學模擬教學在眼科顯微手術(shù)技能培訓中的應用［J］．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2009，23(4):341-342

［8］陳嘉瑩，鄭小薇，徐威，等．利用多媒體輔助手段改進影響眼科學見習質(zhì)量的因素［J］．中國醫(yī)學教育技術(shù)，2004，18(3):167-169

［9］趙薇，李才銳，洪衛(wèi)．多種教學方法在眼科見習教學中的應用［J］．國際眼科雜志，2011，11(5):839-840

［10］戴馨，鄧志峰，董桂玲．眼科學案例教學法的探討［J］．菏澤醫(yī)學專科學校學報，2011，23(1):80-81