21例藥物性肝病的臨床分析

李澤高

21例藥物性肝病的臨床分析

李澤高

藥物性肝損傷，藥物性肝病

藥物性肝損傷是醫(yī)源性疾病的最主要類型，約占黃疸住院患者中的 2%～5%，占老年肝病患者的30%以上[1]。藥物性肝病是指在治療劑量藥物在應(yīng)用過程中，肝臟由于藥物的毒性損害或?qū)λ幬锇l(fā)生過敏反應(yīng)所致的疾病。如原有某些病毒性感染或潛在肝功能不全，則更易發(fā)生肝損害，嚴(yán)重者危及生命[2]。因此，藥物的不良反應(yīng)尤其是藥物所引起的肝損害，越來越被臨床醫(yī)生所關(guān)注。現(xiàn)回顧性分析我院 2008年7月～2009年3月收治的21例藥物性肝病患者的臨床診治情況，為臨床藥物性肝病的防治提高依據(jù)。其具體情況如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組21例患者，男9例，女12例；年齡23～78歲，平均年齡54.92±4.07歲。患者表現(xiàn)為不同程度地乏力、肝區(qū)疼痛、納差、尿黃、惡心和上腹部不適，個(gè)別患者還伴有黃疸、皮疹以及瘙癢。所有患者的肝功能檢查ALT、AST、TBIL值均升高至正常值上限的 2倍以上，血清學(xué)檢查甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等各型肝炎的標(biāo)志均為陰性，并能排除其他因素引起肝內(nèi)瘀膽或肝細(xì)胞損傷。患者在出現(xiàn)以上臨床癥狀的 1～4周之前有明確服藥史，且停藥后各項(xiàng)肝功能異常的指標(biāo)會逐漸恢復(fù)正常，一旦重新服藥后各項(xiàng)指標(biāo)又上升。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組21例患者均滿足2007年《改良的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)表》[3]中關(guān)于藥物性肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方法

1.3.1 立即停止使用導(dǎo)致藥物性肝病或有可能引起藥物性肝病的藥物。如果患者因某種疾病而不能停用藥物或用其它藥物取代時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊后，酌量減少劑量或者改變用法。

1.3.2 迅速促進(jìn)藥物排泄和代謝，大量服用可洗胃、導(dǎo)瀉等方法清除胃腸道內(nèi)殘留藥物，還可通過血透或血漿置換術(shù)清除內(nèi)在毒素。同時(shí)使用螯合劑、二巰丁二酸、巰乙胺等解毒劑促進(jìn)藥物在體內(nèi)排泄。

1.3.3 保護(hù)肝功能及對癥支持治療

患者應(yīng)絕對臥床休息，適量服用保護(hù)肝功能的藥物；攝入足量熱卡和蛋白質(zhì)，維持水電平衡，保證患者每日必需氨基酸、支鏈氨基酸以及多種維生素的供給，利于肝細(xì)胞再生和修復(fù)。

1.3.4人工肝治療或肝移植治療

對于藥物所致的肝功能衰竭患者，可采用人工肝支持治療。條件允許的情況下還可進(jìn)行肝細(xì)胞移植、肝移植以及活體部分肝移植等治療。

2 結(jié)果

通過對本組21例患者的病史詢問及血藥濃度測定等可發(fā)現(xiàn)，引起肝損害的藥物分別為：中藥 9例（42.86%），抗腫瘤藥物8例（3.81%），抗菌藥物4例（19.05%）。本組21例患者經(jīng)及時(shí)救治后，17例（80.95%）痊愈，2例（9.52%）好轉(zhuǎn)，2例（9.52%）因肝功能嚴(yán)重衰竭搶救無效死亡。

3 討論

藥物導(dǎo)致肝損傷的具體機(jī)制尚不清楚，但大量研究表明，某些藥物在肝內(nèi)通過P450代謝產(chǎn)生一些毒性產(chǎn)物，如親電子基、自由基、氧基等，與肝細(xì)胞內(nèi)的大分子物質(zhì)蛋白質(zhì)及核酸等共價(jià)結(jié)合或者造成胞質(zhì)膜和細(xì)胞器的脂質(zhì)過氧化，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。另外，某些藥物本身即可改變肝細(xì)胞膜的物理和/或化學(xué)特性，抑制細(xì)胞膜上的某些關(guān)鍵酶活性，干擾肝細(xì)胞功能，在膽汁中形成不可溶性的復(fù)合物等不同途徑直接導(dǎo)致肝損傷，也可選擇性破壞細(xì)胞成分，或與大分子物質(zhì)共價(jià)結(jié)合，干擾細(xì)胞特殊代謝途徑，誘導(dǎo)免疫變態(tài)反應(yīng)，間接地引起肝損傷。

對于藥物性肝病一般分為可預(yù)測性和不可預(yù)測性。可預(yù)測性肝病多見于四氯化碳、甲氨蝶呤、乙硫氨酸等所致肝病，肝臟損害的程度與藥物劑量大小和療程有關(guān)，其疾病可通過動物模型來復(fù)制出來，而且其發(fā)病率也較高。不可預(yù)測藥物性肝病多見于阿奇霉素、苯妥英鈉等所致肝病，僅發(fā)生于少數(shù)服藥人群中，常認(rèn)為與機(jī)體特異反應(yīng)有關(guān)，一般與藥物劑量和用藥時(shí)間無明顯關(guān)系，多是由藥物過敏引起的免疫反應(yīng)，其損害較彌漫，可有發(fā)熱、發(fā)疹、關(guān)節(jié)痛和嗜酸性粒細(xì)胞增高等全身癥狀，不能復(fù)制出動物模型，其發(fā)病率較低。

藥物性肝病大多數(shù)是可以避免的，為了預(yù)防藥物性肝損傷，臨床醫(yī)生必須提高安全用藥的意識，在治療各種疾病的用藥過程中，應(yīng)充分了解患者的過敏史、藥物不良反應(yīng)史以及是否伴有肝病或患有累及肝臟的其他疾病。用藥前充分對患者肝、腎功能進(jìn)行評估，嚴(yán)格掌握臨床的用藥指針，必須熟悉掌握所用藥物的藥理作用和毒副反應(yīng)，盡量做到個(gè)體化用藥，并注意藥物的用法與用量，禁止長期、多用、濫用和大量用藥。對于有可能引起肝臟損傷的藥物，在使用過程中要定期檢查肝功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞臨床肝損害，特別是老年、營養(yǎng)不良、大量飲酒者尤要警惕。凡是有藥物性肝損害病史的患者，應(yīng)避免再給與相同或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物。服藥患者一旦ALT超過正常值上限3倍，ALP值超過正常值上限1.5倍時(shí)應(yīng)果斷停藥。

藥物肝毒性是臨床用藥過程中需要重視和監(jiān)測的問題。任何患者在用藥的過程中或用藥以后如果出現(xiàn)肝臟損害，特別是對應(yīng)用中草藥的患者，都應(yīng)考慮藥物性肝病的可能。藥物性肝病患者若能得到及時(shí)診斷、及早停藥，可使患者的病情迅速好轉(zhuǎn)或完全愈合。大多數(shù)患者于停藥1-3個(gè)月內(nèi)肝功能逐漸恢復(fù)，但若延誤治療，病死率可明顯升高。通過對我院21例藥物性肝病患者的分析可見，臨床上常見的引起肝損害的藥物分別為中藥，抗腫瘤藥物，抗菌藥物。經(jīng)及時(shí)救治后，80.95%得到痊愈出院。

綜上所述，藥物性肝病重在預(yù)防，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)努力提高自身業(yè)務(wù)水平，不斷更新知識，及時(shí)掌握新藥臨床用途和藥效方面的知識信息，掌握藥物的組分與藥代動力學(xué)、不良反應(yīng)等之間的關(guān)系。以病人為對象，堅(jiān)持合理用藥，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，監(jiān)督患者的用藥行為，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案和處理不良反應(yīng)。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊）[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，1863-1866.

[2]許建明，徐張巍，胡祥鵬.112例藥物性肝損傷的臨床關(guān)聯(lián)性評價(jià)[J].中華消化雜志，2005，25(8):451-453.

[3]陳世耀,蔣曉渠，劉天舒.藥物性肝病的病因和臨床表現(xiàn)[J].中華肝臟病雜志，2000，8(4)：244.

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