白虎湯臨證應用綜述

張學林 王素平

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白虎湯臨證應用綜述

張學林1王素平2

（1 河北省石家莊長城中西醫結合醫院，石家莊 050035；2 河北省石家莊市高新區長江社區衛生服務中心，石家莊 050035）

經方；白虎湯；綜述

白虎湯出自漢代張仲景的《傷寒論》，用于治療陽明表里俱熱，熱邪郁遏于里或三陽合病，邪熱偏重于陽明的證治。經后世逐漸發展和完善，廣泛應用于外感溫病及內傷雜病的治療。

1 白虎湯命名的來源

關于白虎湯的命名說法很多,一般認為白虎為二十八宿星中奎、婁、胃、昴、畢、觜、參七宿，以此七宿合看其形象像虎而得名。春分之日黃昏，此七宿位于正西，而西方在季節應屬于秋，其色曰白，故名曰白虎。白虎乃四象之一，西方之金神，象秋氣之涼降肅殺以退煩暑。

2 白虎湯的藥物組成、用法及功效

白虎湯方：知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），粳米六合，上四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓。溫服一升，每日3服。

白虎湯的功效與主治：清熱生津，用于陽明氣分熱盛。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數。本方石膏為君，取其辛甘大寒，以清陽明氣分之熱。以知母苦寒質潤為臣，一助石膏清肺胃之熱，一借苦寒潤燥以滋陰。用甘草、粳米，既能益胃護津，又可防止大寒傷中之偏。白虎為西方金神，乃以秋金肅殺之氣而退炎熱煩暑之意。

3 白虎湯脈證分析

3.1 白虎湯證主癥 白虎湯用于傷寒陽明經證胃熱彌漫、充斥內外的治療，那么身熱、汗自出、不惡寒、但惡熱等陽明外證應為其主證，同時腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿，手足厥冷亦為常見。如《傷寒論》219條記載“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之”[1]。350條記載：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”[1]。清代名醫吳鞠通繼承并靈活應用白虎湯在溫病中，《溫病條辨》中將太陰溫病、暑溫、伏暑等病證，凡具陽明氣分熱盛而見舌黃或老黃，甚者黑有芒刺，渴甚，大汗，面赤，身熱，或語聲重濁，或汗出而喘，大便閉，小便澀等里實熱證者，均以白虎湯主之。如上焦篇第7條說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之”[2]，上焦篇第22條記載：“形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之……”[2]。上焦篇第26條：“手太陰暑溫，或已經發汗，或未發汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之……”[2]。中焦篇第1條記載：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之……”[2]。對于渴甚、汗大出在《傷寒論》為白虎加人參湯證，但在《溫病條辨》中只要脈不洪大而芤、芤甚或散大者，皆以白虎湯主之，已發展拓寬了《傷寒論》白虎湯的使用范圍。張友堂等收集整理白虎湯古今醫案214例，運用統計方法對白虎湯證的脈證進行歸納，結果發現發熱、口干渴、汗出、大便干結、煩躁、小便短黃等癥狀在各主要病種中分布無明顯差異[3]。

3.2 脈象方面 《傷寒論》指出脈浮滑或滑為其主要脈象，如《傷寒論》：“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之”[1]。滑為里有熱，浮為熱盛于外，而脈洪大為白虎加人參湯的主要脈象。吳鞠通認為白虎湯脈象為脈浮洪、脈洪大而數、脈洪大有力。張錫純認為“此脈象浮而且滑，夫滑則為熱入里矣，乃滑而兼浮，是其熱未盡入里，半在陽明之府，半在陽明之經也”[4]，并指出“白虎湯所主之病……然即太陽篇之脈浮而滑及厥陰篇之脈滑而厥，推之其脈當為洪滑無疑，此當用白虎湯之正脈也”[4]。張友堂收集整理白虎湯古今醫案214例，記錄脈象的病案共142例，結果發現復合脈象中滑數脈共計37例占28.7%，洪數脈28例占21.7%，洪大脈18例占13.9%，浮數脈14例占10.8%，弦數脈11例占8.5%。還有部分病案中的脈象記錄為單一的數脈共計10例。此外尚有浮大脈、弦細脈、浮脈、洪滑脈等，由于出現頻次較低，未做具體分析[3]。

4 白虎湯的常見類方分析

臨床使用白虎湯時根據陽明氣分熱熾的輕重，患者的體質，津氣耗損的輕重，兼夾證的不同，以及對不同疾病的治療形成了多個有效方劑，其主要方劑如下。

白虎加人參湯，《傷寒論》用于傷寒誤吐、誤下、誤汗后，出現陽明熱熾，津氣兩傷或未經吐下陽明氣熱傷津的治療，其主要表現為口燥渴、大煩渴不解、欲飲水數升、背微惡寒者等癥，用白虎湯以解其熱，加人參益氣生津以復其津液，其津傷程度較白虎湯證更為明顯，臨床以大渴、大汗出為其特征。可用熱、煩、渴、汗四字概括。熱表現為熱結在里，表里俱熱；煩表現為心煩，舌上干燥而煩；渴表現為渴欲飲水、大煩渴不解、口干舌燥、口燥渴、大渴欲飲水數升；汗表現為大汗出。如26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”[1]，168條“傷寒若吐、若下后，七八日不解、熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之”[1]，169條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”[1]，170條“傷寒，脈浮，發熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯，渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之”[1]。吳鞠通將陽明氣分溫熱傷陰或暑熱耗氣傷陰而出現脈洪大而芤或散大者，使用白虎加人參湯，吳鞠通說：“白虎退邪陽，人參固正陽，使陽能生陰，乃化源欲絕之妙也”[2]。如上焦篇第8條說：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之，脈若散大者，急用之，倍人參”[2]。上焦篇第22條記載：“形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之；脈芤甚者，白虎加人參湯主之”[2]。上焦篇第26條：“手太陰暑溫，或已經發汗，或未發汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之。脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之”[2]。張錫純認為：“獨是白虎加人參湯宜用于汗、吐、下后證兼渴者，亦有非當汗、吐、下后，其證亦非兼渴，而用白虎湯時亦有宜加人參者。其人或年過五旬，或氣血素虧，或勞心勞力過度，或陰陽府熱雖實而脈象無力，或脈搏過數，或脈雖有力而不數，仍無滑象，又其脈或結代者，用白虎湯時皆宜加人參”[5]，并指出“白虎湯中加人參，不但能生津液，且能補助氣分以助津液上潮，是以能立建奇功也”。

白虎加桂枝湯用于表邪未解，熱傷胃氣的治療。以白虎湯清熱、生津、止嘔，加桂枝以解表邪。《金匱要略》：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”[6]。《溫病條辨》：“骨節疼煩，時嘔，其脈如平，但熱不寒，名曰溫瘧，白虎加桂枝湯主之”[2]。

白虎加蒼術湯用于暑溫夾濕、身重的治療。上焦篇第26條：“……身重者濕也，白虎加蒼術湯主之……”。

5 對吳鞠通提出白虎湯禁忌的認識

吳鞠通指出：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也；常須識此，勿令誤也”[2]。后世醫家認為：其四禁的提出有一定的片面性。張錫純說：“然其四條之中，顯有與經旨相反之兩條，若必奉之為金科玉律，則此救顛扶危挽回人命之良方，幾將置之無用之地”。應在白虎湯之加減之中，渴者加人參，那么不渴者，繼服白虎湯原方。石膏具有透表之性，汗不出者正可借以發其汗。有醫家認為白虎湯不必四大證俱悉，但見一癥，或者具備二三癥即可放心使用[7]；也有部分醫家不贊同“四大癥”[8]，指出其與傷寒論原文不符，實有悖于傷寒論原意[9]；還有少數醫家認為“四大癥”實為白虎加參湯證。后世醫家認為，此四禁的提出有一定的片面性，其每一禁的提出均針對一項癥狀，而癥狀并不能夠完全反映疾病本質[10]。郭紀生老師指出：只要抓住陽明氣分里熱熾盛的本質，口干、小便赤便是其適應癥。

6 白虎湯現代藥理研究

白虎湯在解熱、抑菌、抗炎、鎮痛、增強免疫、抗痛風、降血糖及降脂作用方面均有研究。施旭光[11]考察了白虎湯對酵母液致熱小鼠體溫的影響，顯示大白鼠在發熱情況下，灌服1h體溫明顯下降，且持續4h以上，實驗組與對照組比較差別有高度顯著性意義（＜0.01）。夏怡[12]等人以干酵母及2,4二硝基苯酚復制大鼠發熱模型，對石膏、白虎湯、去石膏白虎湯，以及煅石膏和CaSO4?2H20分別代替石膏入白虎湯的退熱作用進行藥效學觀察，以證實石膏及白虎湯的清熱功效；以伊文思藍為指示劑，根據伊文思藍在小腸內的推進率，觀察單味石膏對小鼠腸蠕動的影響，以證實石膏促進腸蠕動的作用。結果：白虎湯有顯著退熱作用；去石膏的白虎湯退熱作用不明顯，單味石膏、煅石膏或CaSO4?2H20入方劑均無退熱作用。單味石膏具有明顯的促進小腸蠕動的作用。結論：石膏具有清熱的功效，在復方中效果顯著。單味石膏具有促進腸蠕動的作用。白虎湯對多種病菌有不同程度的抑制作用，對繁殖期的支原體可引起細胞膜通透性和形態改變，因而起到抑制作用[13]。施旭光[11]研究了白虎加桂枝湯對大鼠炎癥模型的影響，顯示本方對蛋清致大白鼠足跖腫、對大白鼠棉球肉芽腫、對巴豆油致小鼠耳腫脹均有抑制作用，能降低小白鼠腹腔毛細血管通透性。在免疫方面白虎湯能增強腹腔巨噬細胞吞噬功能，提高血清溶菌酶的含量，促進淋巴細胞轉化，對再次免疫的抗體形成有促進作用，能顯著減輕幼鼠脾臟的重量[14]。在血糖及血脂方面，羅學婭[15]等以白虎湯加減方40、10g/kg分別給糖尿病模型灌胃，連續21d，結果發現該方對小鼠有明顯的降糖作用，且呈現出良好的量效關系。同時還顯示本方有一定的降低血清總膽固醇和甘油三酯的作用。洪迅[16]等觀察白虎湯加人參（JGD）對四氧嘧啶（ALX）大鼠血糖和血脂的影響，結果顯示高（32.0g/kg）、低（16.0g/kg）劑量JGD對ALX大鼠高血糖均有較明顯的降低作用（＜0.01），同時還能明顯降低模型大鼠血清中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇，使糖尿病大鼠血清HDL-C明顯回升（＜0.01或＜0.05）。

7 白虎湯在臨床中應用廣泛

臨床常以白虎湯為主方隨證加減或與它方合用，用于外感及內傷雜癥治療，涉及內、外、婦、兒等領域。如外感發熱、高熱、膿毒癥、肺炎、病毒性腦炎、呼吸道感染、扁桃體炎、鉤端螺旋體病、關節炎、銀屑病、燒傷、口腔并發癥、口腔潰瘍、急性牙源性感染、SARS、甲型H1N1流感、流行性出血熱、麻疹逆證、重癥藥物性皮疹、小兒高熱、風濕熱、Ⅱ型糖尿病、嬰幼兒病毒性腸炎、三叉神經痛、老年性癡呆、精神病食欲亢進、癌性發熱等病癥[17]。

8 結論

白虎湯出自《傷寒論》，經近代醫家特別是吳鞠通、張錫純等醫家不斷發展完善，白虎湯在臨床中應用更加廣泛，但對白虎湯及加減制劑的藥理藥效學研究仍較少，臨床多用于單個病種的療效觀察，缺乏完善的臨床脈證標準和系統的加減用藥原則。吳氏提出白虎四禁是混淆了癥與證的關系，單一癥狀不能反映疾病的本質，臨床只需抓住陽明里熱熾盛而不必拘泥于“四大禁忌證”。因此系統研究白虎湯文獻資料，并進行歸納總結其臨床應用規律，將對近年來突發溫病、瘟疫的治療有著深遠的影響。

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[5] 張錫純.醫學衷中參西錄(中)[M].石家莊:河北科學技術出版社, 1990:360.

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[17] 張保國,程鐵鋒,劉慶芳.白虎湯藥效及現代臨床研究[J].中成藥,2009, 31(8):1272-1274.

（2012-04-02）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.037

1672-2779（2012）-11-0057-03

本文校對：楊燕平