膽汁反流性胃炎的論治

向建忠

（重慶市忠縣石寶中心衛生院，重慶404313）

膽汁反流性胃炎是一種特殊類型的慢性胃炎，是指由幽門括約肌功能失調或行降低幽門功能的手術等原因造成含有膽汁、胰液等的十二指腸內容物反流入胃，在胃酸作用下，破壞胃粘膜屏障，導致的胃粘膜慢性炎癥[1]。胃－幽門－十二指腸協調運動失調被認為是該病的主要發病機制，協調運動失調引起的十二指腸逆蠕動增加、幽門關閉功能減弱、胃排空延遲，均可導致十二指腸內容物過量而反流入胃。臨床主要表現為腹部飽脹不適，中上腹持續燒灼感，亦可表現為胸骨后痛，餐后可加重，服堿性藥物無緩解反而加重，可伴有腹脹、噯氣、燒心、反酸、惡心、嘔吐、腸鳴、排便不暢、食欲減退以及消瘦等；嚴重的還可有胃出血，表現為嘔血或排黑便（柏油樣便）以及大便潛血試驗呈陽性等。膽汁反流性胃炎的診斷依據主要依靠胃鏡檢查和胃吸出物測定，同位素測定可了解反流程度。中醫認為本病多為情志失調，飲食傷胃，勞累（思慮）過度，脾胃虛弱或久?。ㄐg后）傷及脾胃功能，致使脾胃運化失調所致，多屬于中醫“胃痛”、“吐酸”、“嘈雜”的范疇。治療本病頗為棘手，筆者采用分型論治的方法，取得了較好的療效，分述如下。

1 辨證論治

1.1 肝氣犯胃型 多因情志失調，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降而致，癥見胃脘脹悶或燒灼痛，兩脅脹痛，噯氣頻繁，呃逆，納呆，大便不暢，每因情志因素而誘發或加重病情，苔多薄白，脈沉弦。治療以疏肝理氣，佐以和胃降逆之法。方選用柴胡疏肝散化裁，藥用：柴胡10g，白芍12g，川芎6g，香附15g，陳皮6g，枳殼12～15g，甘草6g，郁金12～15g，青皮10g，木香10g。若疼痛較甚者加川楝子、延胡索以理氣止痛；噯氣較頻繁者加旋復花、沉香以順氣降逆。

1.2 肝胃郁熱型 多由肝氣郁結，郁結日久化熱，邪熱犯胃引起。癥見胃脘灼痛，泛酸嘈雜，噯氣，性情急躁易怒，胸脅隱痛或脹痛，口干口苦，多飲，大便燥結，舌紅苔黃，脈弦或數。治療以疏肝泄熱，和胃降逆之法。方選用小柴胡湯合左金丸，藥用：柴胡10g，黃芩6～9g，黃連12～18g，茯苓12g，白術10g，半夏6g，陳皮6g，枳殼15g，郁金12～15g。若見火熱內盛者則用瀉心湯（《金匱要略》）以苦寒清瀉，直折其火。

1.3 脾胃虛弱型 多因飲食失常，勞倦、思慮過度，或久瀉、術后致使脾胃受傷，脾胃運化失調，癥見胃脘部隱隱作痛或脹痛，噯氣則舒，反酸或泛吐清水，口和不渴，大便不調等。治療以理氣健脾和胃之法。方選用香砂六君子湯化裁，藥用：木香6g，砂仁6g（后下），黨參15g，白術12g，茯苓15g，陳皮6g，法半夏6g，炙甘草6g，枳殼6～12g。若脾虛不能養肝致肝失疏泄之土壅木郁之證，則用逍遙散以健脾疏肝。

2 典型病例

患者申某，男，47歲，工人。因上腹飽脹感伴反酸、噯氣1個月，加重7天而就診。患者1月前因勞累后上腹不適，食欲下降，兩餐之間常覺腹部飽脹，并偶有反酸、噯氣，晨起“反胃”時口腔有苦味，經某醫院胃鏡檢查診斷為“膽汁反流性胃炎”，服用中西藥治療無效。癥見脘腹脹痛伴灼熱感，反酸，嘈雜，煩躁，口苦，多飲，大便干結，舌紅苔黃膩，脈弦數。辨證為肝胃郁熱，治以疏肝清胃泄熱。方選用小柴胡湯合左金丸化裁，藥用：柴胡12g，黃芩15g，黃連12g，法半夏6g，枳殼15g，茯苓15g，郁金20g，吳茱萸3g，大黃6g，3劑后病情減輕改黃連6g，去大黃，繼服12劑而痊愈，隨訪3年未復發。

膽汁反流性胃炎患者除正確的治療外，還應配合做到如下幾點：①飲食：注意少食多餐，低脂飲食，可減少進食后發生反流癥狀的頻率；反之高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易致胃腸內容物反流。②體重：超重者宜減肥，因過度肥胖者腹腔壓力增高可促進胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應積極減輕體重以改善反流癥狀。③臥位：枕頭高度15～20cm，可減輕夜間胃液反流。④改變不良睡姿：有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕于頭下，這樣可引起膈肌抬高胃內壓力隨之增加使胃液逆流而上。⑤生活習慣：盡量減少增加腹內壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。⑥戒煙禁酒：煙草中含尼古丁可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態加重反流，吸煙還能減少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低機體抵抗力，使炎癥難以恢復。酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。

3 討論

本病的病位在食管、胃，但與肝、膽有密切的關系，理氣和胃是主要的治法，辨病與辨證相結合，以調節臟腑功能；促進胃、食管的蠕動，增強胃腸道的動力，以加強抗反流機制；也可促進膽汁的排泄，抑制胃酸分泌及胃蛋白酶的活性，以減少胃食管的反流，尤其是十二指腸內容物的反流，促進胃食管粘膜的破損愈合。及時采取中西醫結合治療可提高療效。

[1]梁浩.新編消化系統疾病診療手冊[M].北京:金盾出版社,1995:21-22.