頭暈診治淺議

陳安強 王冬蘭

（1 貴州省貴陽市第三人民醫院神經內科，貴陽550000；2 貴州省貴陽市婦幼保健院新生兒科，貴陽550000）

頭暈是臨床極其常見的癥狀，在神經內科往往屬于兩類診斷完全不同的疾病。其一為頭昏，往往提示前循環功能障礙為主的疾病；其二為眩暈（這是述說頭暈最多的類型），提示是后循環缺血或前庭功能病變為主的疾病,這些都是器質性疾病的原因；但是還有部分病人合并存在心理性疾病或僅僅就是情感障礙型疾病的癥狀。在臨床診斷中，要求醫師具有較廣泛、扎實的基礎知識，較好的專業理論，同時還需要耐心去傾聽病人的病史敘述，仔細的體格檢查，從而達到作出正確的診斷、鑒別診斷的目的。下面就常見的述說頭暈即眩暈的診斷談一些看法。

1 病史

患者的主訴、病史是診斷的核心，一份完整、詳細的病史能避免浪費時間、金錢，同時能指引我們盡快找出答案。

1.1 頭暈伴有前庭癥狀 多提示與前庭病變有關，而前庭病變的性質可考慮以下方面：①中老年、有動脈硬化基礎或相應危險因素存在（勿忽視高同型半胱氨酸血癥）、突發起病者多為血管性病變；②緩慢起病、逐漸進展、病前有上呼吸道感染史或腹瀉等病史時，一定首先考慮前庭炎癥性疾病。

1.2 頭暈伴有共濟障礙 多提示橋腦-小腦或腦干的病變，病變性質：①緩慢起病、逐漸進展、病前無感染病史，有/無隱隱的頭痛、惡心等不典型的高顱壓癥狀時，一定要小心后顱窩、橋小腦角的病變，這些病人可有/無合并共濟功能障礙；②緩慢起病、逐漸進展、病前有上呼吸道感染史或腹瀉等病史時，一定首先考慮相應部位炎癥性疾病；③急性或亞急性起病，進展迅速，可以伴有偏癱/同側癱瘓，后組顱神經癥狀，多為血管性病變，出血性病變一般急、重于閉塞性病變。

1.3 眩暈與體位關系密切 ①固定于某個體位發病，或患者置于某個固定的體位均能誘發，發作呈陣發性者，首先考慮良性位置性眩暈，這是臨床最多見的類型；②眩暈發作與體位改變有關時（如轉頸或轉肩等動作），需考慮頸性眩暈的可能。

1.4 眩暈與許多軀體癥狀伴隨 出現如心悸、胸悶、肢體皮膚麻木等，經過臨床詳細的體格檢查和必要的輔助檢查無陽性發現，需警惕情感障礙或與器質性病變伴隨發生的情感障礙。此類病人眩暈程度變化較大，情緒化明顯。特別注意的是有器質性病變的眩暈合并情感障礙者，往往開始都只是單純的器質性眩暈，由于治療后反復發作，或由于醫務人員不經意間的一句不適當語言而致逐漸出現了情感障礙，耐心詳細的詢問病史往往對明確病因診斷有極大的幫助。

1.5 眩暈與偏頭痛 偏頭痛性眩暈可以出現于頭痛之前或之后，也可以眩暈為主要癥狀，但幾乎都伴有頭痛的發生。

2 體格檢查

完整詳細的神經內科體檢是基礎，重點介紹一下眼球震顫。眼球震顫是最常出現的體征，分為垂直、水平、旋轉及混合性。現簡要介紹如下。

2.1 水平性眼球震顫 多見于腦橋病變，有時合并外展神經麻痹而眼震可以不典型，性質可為腫瘤、血管性病變、多發性硬化。

2.2 水平性眼震或水平與旋轉混合性眼震 多見于內耳前庭器官病變，多伴有眩暈。常見于內耳眩暈病、中耳炎、迷路炎、急性前庭功能損傷、橋小腦角腫瘤等。前庭性眼震較內耳性眼震更持久。也可見于小腦病變，如病變發生在四腦室附近時常有強迫頭位，小腦蚓部病變時則眼震不明顯。

圖1 ：椎動脈開口狹窄

圖2 ：椎動脈開口狹窄支架置入術后

圖3 ：小腦后下動脈的動靜脈瘺（左）

圖4 ：微導管經小腦后下動脈栓塞時微導管造影（右）

圖5 ：栓塞后造影見異常血管團消失

圖6 ：頸內動脈重度狹窄

圖7 ：頸內動脈重度狹窄支架術后

2.3 延髓病變 多呈旋轉性自發性眼震，偶爾可見垂直性眼震。可定性為延髓空洞癥、血管性病變、腫瘤等。

2.4 中腦病變 多為垂直性眼震，性質可為血管性病變、炎癥、外傷等；若病變在中腦上丘水平動眼神經核附近時可見眼球凹陷。

2.5 腦干以上的病變、前額葉病變 可見到自發性和位置性眼震。分離性眼震見于內側縱束病變。

3 輔助檢查

包含血生化、心電圖、胸片、頭頸部CT/MR、頸部大血管超聲、TCD、神經電生理，必要時進行腦脊液檢查、焦慮/抑郁量表檢查。

4 治療

在詳細的檢查，經過定性、定位診斷后按相應的原則治療即可。盡量做到診斷可解釋所有的癥狀、體征，經過治療后也可反饋證實診斷的準確性。特別強調的是頸部血管病變的重要性及特殊性。頸部血管超聲中椎動脈開口的情況非常重要，許多病人反復頭暈經多種檢查、治療無效，當地的超聲檢查恰好漏掉了椎動脈開口，經我們檢查后行DSA造影證實，并予支架治療，患者頭暈立刻緩解。如蔡某，女，74歲。反復頭暈3年，合并2型糖尿病8年，血糖控制欠理想，偶有低血糖發生。經多家醫院診斷椎基動脈供血不足、頸椎病、低血糖癥等，但多次頸部血管超聲均未顯示椎動脈開口，就診我院后，給予規范胰島素治療，血糖穩定，頸部血管超聲左椎動脈開口狹窄，DSA顯示盡管左椎動脈開口僅狹窄50%左右，但雙側椎動脈均細小，而臨床癥狀嚴重，給予支架置入，改善左椎動脈開口狹窄后，病人癥狀即刻消失（見圖1、2）。

在后循環缺血的病例中，部分特殊病例要引起足夠的重視。如我們曾接診的多例病人，多家醫院都診斷為椎基動脈供血不足，超聲僅發現一側椎動脈血流速度稍高，未引起重視。例如孫某,男，75歲。我院給予DSA檢查顯示為動靜脈瘺，形成局部內盜血，出現缺血癥狀，微導管經小腦后下動脈栓塞后癥狀完全消除（見圖3、4、5）。

前循環缺血都以黑朦等為常見臨床表現，但部分病例始終表現為頭昏、不清爽感覺，在血管狹窄嚴重時，藥物治療也無效。如李某，男，78歲。因頭昏、不清爽感入院，DSA示：右側頸內動脈中度狹窄，左側頸內動脈重度狹窄，拒絕支架治療，給予常規神經內科抗血小板聚集、活血等治療，自覺癥狀改善出院。2天后再次明顯頭昏，伴惡心、嘔吐，時而恍惚、偶爾出現精神癥狀而入院，同樣予常規神經內科抗血小板聚集、活血等治療，癥狀改善不明顯，再次建議后同意支架治療，予左側頸內動脈支架置入后，癥狀即刻改善，惡心、嘔吐及精神癥狀也消失（見圖6、7）。

部分病例主訴多，無明確相關的器質性病變，多種治療無效或反復發作，焦慮/抑郁量表檢查顯示中、重度的焦慮或抑郁，給予相應治療后逐步改善。但部分病例診斷中確實存在器質性病變的診斷，由于合并情感障礙，治療總是療效不理想，而在臨床表現方面也缺乏焦慮病人的多主訴等特點，但進行焦慮/抑郁量表檢查時發現已經是中度的焦慮或抑郁，要對這些病例給予足夠的重視。

前庭或耳鼻喉科的疾病需要在鑒別中仔細查找相關因素，如外耳道的分泌物、聽力的改變、鼻腔的通暢性等。

總之，頭暈是神經科常見病、多發病，在臨床工作中要耐心采集病史，仔細體格檢查，認真做好定位、定性分析，同時結合必要的輔助檢查，總能得出正確的診斷，收到較好的治療效果。