轉移性結直腸癌護理10例

沈龍芳

（江蘇省省級機關醫院，南京210024）

結直腸癌是消化系統的高發惡性腫瘤之一[1]，復發轉移性結直腸癌主要的治療手段是以化療為主的綜合治療。

分子靶向藥物愛必妥可以精確打擊腫瘤細胞而很少傷及正常細胞。愛必妥即西妥昔單抗，是一種人鼠嵌合性IgG 單克隆抗體，可抑制腫瘤的增殖并增加腫瘤的放化療敏感性，其主要適應證為單用或聯合用藥治療轉移性結直腸癌。

培美曲塞即貝伐單抗是一種新型的抗代謝類抗腫瘤藥物，為多靶點抗葉酸藥物，其單藥或聯合化療對多種消化道腫瘤有明顯治療作用[2]，在與化療藥物聯合使用時,還可以使血管的通透性增加,促進藥物向腫瘤內滲透,達到增敏的效果。

Saltz等[3]研究認為貝伐單抗+西妥昔單抗治療晚期結直腸癌患者有效，且沒有協同毒性作用。

我科對10例轉移性結直腸癌患者進行了西妥昔單抗+貝伐單抗聯合化療，近期效果良好，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年7月我科進行愛必妥+培美曲塞二鈉聯合化療治療轉移性結直腸癌患者共10例，其中男7例，女3例；年齡為52-74歲，平均年齡60歲；結腸癌8例，直腸癌2例。患者均經病理組織學確診。

1.2 治療方法 10例患者均采用愛必妥+培美曲塞二鈉聯合化療。愛必妥每2周1 次，首次劑量400mg/ m2，滴注 120min，以后每 2 周維持劑量為250mg/ m2，滴注時間100min，愛必妥中位治療次數為9次(6～14次)； 培美曲塞二鈉每4周1 次，劑量為350mg/m2，于愛必妥滴注后第2天進行，90min滴注完畢。每6周對瘤灶進行CT 檢查及血中腫瘤標志物的檢查，詳細記錄病灶的變化情況以評價療效。

1.3 心理護理 轉移性結直腸癌患者一般經過反復的化療治療效果不理想, 對藥物的療效及不良反應過分擔心；而且此兩種藥物價格較高，經濟負擔也增加了患者的心理壓力。護理人員必須有高度的責任心和同情心，及時了解患者的心理活動，并給予精神上的安慰和語言上的鼓勵；同時， 積極與患者溝通， 進行相關知識教育和講解， 告訴患者治療方案的組成、治療費用、可能療效、用藥方法、可能出現的不良反應及處理方法，讓患者享有知情同意權，減輕患者的緊張、恐懼心理，使患者能以正確的態度積極配合治療；向患者說明用藥過程中可能發生的毒性反應和應對措施，使其有足夠的心理準備配合治療。

1.4 用藥護理 用藥前，護士應認真學習新藥、新方案使用方法、注意事項、不良反應，嚴格執行查對制度及無菌操作規程。為防止藥物外滲，影響療效，均經深靜脈給藥。

愛必妥規格為每瓶 50 mL(含 100 mg)，為透明無色液體， 需存放在2～8 ℃的冰箱中，切忌搖晃、稀釋、冷凍。 該藥不可接觸玻璃器皿，應選擇50～60 mL 的一次性塑料無菌注射器抽取所需的液量行靜脈推注，注意避免將橡皮塞加入瓶內。用愛必妥前為預防過敏反應，患者必須接受抗組胺治療，非那根25mg 肌注， 地塞米松5mg靜推。靜脈推注時延伸管的末端連接0.2μm或0.22μm的微孔過濾器，在開始輸注前，0.9%生理鹽水需充分排氣，靜脈推注速度為60mL/h，輸注結束后予0.9 %生理鹽水少量靜脈推注以沖洗給藥裝置。告訴患者使用輸液泵的目的、注意事項，使用輸液泵時要加強巡視和觀察，給予患者安全感。

培美曲塞二鈉為清澈或略帶乳白的無色或淺褐色無菌溶液，100mg/4mL，現配現用。培美曲塞二鈉使用的注意事項：原液在2-8℃保存，不可冷凍，不可振蕩；不能與葡萄糖混合進行輸注；原液開啟后在8h內使用。首次給藥應連續輸注的時間為(90±15)min，如果首次輸注患者耐受良好，沒有出現與輸注相關的不良事件，第2 次輸注可調快滴數， 時間減少至大于60min，如果60min 輸注也耐受良好，以后的輸注速度可以更快，時間減少到大于30 min。如果出現輸注相關不良事件，則維持輸注時間在(90±15)min。使用培美曲塞二鈉1周前需開始持續口服多維元素片1片/日；前1天始按醫囑給予地塞米松片4.5 mg，2次/日，口服， 連續3天；前1周予維生素B12針劑 1 mg 肌注。

2 毒性反應的觀察及護理

2.1 過敏反應的預防 文獻報道，接受愛必妥治療的患者出現嚴重過敏反應的約為3 % ，極少有生命危險( ＜1 ‰)，即使已預防性使用抗組胺藥，仍有約 90 %的嚴重過敏反應與首次用藥有關[4]。患者輸注培美曲塞二鈉大多在30 min 內發生血管塌陷或休克( 收縮壓＜ 90 mmHg,且補液無效 )，伴或不伴呼吸窘迫 , 皮膚出現瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫。用藥前遵醫囑給予心電監護，密切觀察生命體征，記錄心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察體溫、全身情況及聽取病人主訴。嚴重超敏反應多發生于初次滴注過程中或初次滴注結束1h 以內，患者可表現為急性氣道阻塞(如胸悶、氣喘、呼吸困難)、大汗淋漓、脈搏細速、低血壓以及皮疹。在可能發生嚴重超敏反應的時間段內，最好在醫生現場指導下用藥；并配備搶救器材、復蘇設備。對于嚴重超敏反應，應立即停止輸液，遵醫囑使用腎上腺素、糖皮質激素、抗組胺藥物、支氣管擴張劑并給予吸氧治療。發生輕中度輸液反應時可減慢輸液速度或遵醫囑使用抗組胺藥物。

2.2 皮膚毒性及護理 愛必妥的皮膚毒性包括痤瘡樣皮疹、皮膚干燥及皸裂、炎癥性及感染性后遺癥(如瞼炎、唇炎、蜂窩組織炎、囊腫)等，以痤瘡樣皮疹最常見，痤瘡樣皮疹常見于面部、上胸部、背部，也可發展到肢體,并以濾泡樣損害為特征[5]。有研究表明[6]，接受西妥昔單抗治療的晚期結直腸癌患者痤瘡樣皮疹的發生率為 88. 9 %，其中 14. 6 % 為重度毒性(3～4度)，包括合并金黃色葡萄球菌敗血癥和膿腫而需要切開引流的。盡管多數患者經處理后緩解，但仍有接近一半的患者病程超過28d。臨床試驗結果證實痤瘡性皮疹的發生和嚴重程度往往與生存期延長成正比[7]，此時應告知患者，以減輕其焦慮。培美曲塞二鈉的皮膚毒性主要為瘙癢、皮疹、脫屑。用藥后注意觀察皮疹的發生、部位、范圍、性質、嚴重程度等。早期發現，及時處理，防止皮疹進一步發展。皮疹發生后，及時觀察皮疹的變化、消退情況，有無新的皮疹出現，注意觀察皮疹的伴隨癥狀，如瘙癢、皮膚脫屑等，注意觀察有無皮膚感染等并發癥，做好交接班。指導患者穿寬松柔軟棉質衣褲鞋襪，注意皮膚清潔衛生，勿搔抓，以免破潰感染；洗浴時防水溫過熱。 因日光可能使皮膚反應加重，故指導患者在接受西妥昔單抗治療期間，避免暴露于陽光之中，并囑其保持生活規律，避免刺激性食物， 避免擠壓造成感染。皮疹處可涂紅霉素軟膏或維胺酯維E乳膏以減輕癥狀，易干燥部位可擦防裂護膚霜，甲溝炎可給予百多邦涂擦。皮膚干燥者可涂油性護膚品。多數患者皮疹可自然消失,不留后遺癥。

2.3 高血壓的護理 高血壓是培美曲塞二鈉最常見的不良反應之一，貝伐單抗主要影響血管內皮細胞的生成和增殖，對正常血管和腫瘤血管沒有選擇性，導致高血壓的發生。高血壓的發生通常為可逆的，患者大多可以耐受。化療前了解患者的病史，若并存高血壓，用藥前將血壓控制在正常范圍。使用貝伐單抗時嚴密監測血壓，每10 分鐘測量1 次，連續測量6 次，正常后可停止測量。本組患者中l 例輸注培美曲塞二鈉 15min 后測量血壓為 150/105mmHg , 未做特殊處理，調慢輸液滴數，10min后血壓降為120/80 mmHg；另1例患者測量血壓為180/120mmHg，舌下含服硝酸甘油30min后血壓降至正常，繼續輸入培美曲塞二鈉；再次輸入時嚴格控制輸液速度，并嚴密觀察患者血壓變化，隨時做好搶救準備， 防止高血壓腦病的發生。經對癥處理后患者均順利完成化療。

2.4 骨髓抑制的護理 本組化療方案的骨髓抑制主要表現為中性粒細胞減少及血小板減少，患者應注意臥床休息，加強營養, 加強皮膚、口腔、泌尿道的護理，減少探視，病室空氣消毒，監測體溫及血常規。白細胞低于4 ×109/L，遵醫囑及時給予藥物治療并注意觀察用藥后反應。血小板低下者，囑患者少活動、慢活動，減少磕碰，用軟毛牙刷刷牙，防止出血。必要時給予成分輸血。本組化療方案均未出現嚴重骨髓抑制。

2.5 消化道反應的護理 惡心嘔吐是化療常見的毒性反應，護士應給患者提供心理支持，減少不良刺激，創造良好舒適的環境， 依據患者口味， 給予清淡易消化飲食，宜少食多餐， 鼓勵患者多飲水。

其他不良反應包括疲勞、腹瀉、肺毒性、發熱和便秘等癥狀與聯合化療有關， 可對癥處理。本組患者治療過程中均有不同程度的虛弱感，有2例輕度腹瀉，予提供安靜、舒適的環境，保證休息，并予對癥處理后，患者癥狀均有不同程度的好轉。本組患者治療過程中無1 例因不良反應而影響治療。

3 小結

分子靶向治療是近年來晚期結直腸癌藥物治療的新進展之一，愛必妥聯合培美曲塞二鈉化療能夠提高晚期結直腸癌患者的有效率及生存期。對于此方案化療應給予有效的專科護理，預防過敏反應，嚴格掌握靜脈滴注速度，加強對毒副反應的觀察及護理，提高患者的生活質量，保證治療的有效進行。

[1]翁子毅,楊明,杜鵬,等.不同年齡組結腸癌的病理特點[J].實用醫學雜志,2009,25(17):2897，

[2]金時代.培美曲塞及其在消化道腫瘤中應用研究進展[J].臨床腫瘤學雜志 2007, 12(7):543-545

[3]Saltz L,LenzH,KindlerHL,et al.Randomized phase II trial of cetuximab /bevacizumab / irinotecan (CBI)versus cetuximab /bevacizumab (CB)in irinotecan-refractory colorectal cancer (abst)[J].Proc Am Soc Clin Oncol.2005;23:248 .

[4]Huang SM,Bock JM,Harari PM.Epidermal growth factor receptorblockade with C225 modulates proliferation,apopto sis,and radio sensitivity in squamous cell carcinorma of the head and neck[J].Cancer Res ,1999,59:1935-1940.

[5]Harding J,Burtness B.Cetuximab:An epidermal growth factor receptorchemeric human-murine monoclonal antibody[J].Drugs Today (Barc),2005,41 (2):107-127.

[6]David E.Cetuximab in metastatic colorectal cancer[J].London Cancer NewDrugs GroupAPC/ DTC Briefing ,2005,7(1):1210.

[7]David C,Yves H,Salvatore S,et al.Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer[J].New Engl J Med,2004,351(4):337-345.