人工股骨頭置換術治療高齡不穩定型股骨粗隆間粉碎性骨折18例

榮忠美 彭生凌 楊 明

（江蘇省上栗縣人民醫院，上栗337000）

隨著社會人口老齡化，髖關節骨折的發生率不斷增高。而股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。由于該病患者年齡較大，創傷較重，且往往需要長期臥床，因此極易出現并發癥，且病死率極高。如何使患者早期下地活動，減少并發癥發生，是目前困擾醫生的一個難題。我院自2007年6月至2012年4月采用人工股骨頭置換術治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折，取得較為滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男性5例，女性13例；年齡72～90歲，平均78歲。損傷原因：自己不慎摔傷14例，自行車、電動車等撞傷4例。其中左側8例，右側10側。骨折按AO分型：A2II型6例，A2III型12例，均屬粉碎性不穩定型骨折，絕大部分患者傷前患有高血壓病、冠心病、腦梗死后遺癥、糖尿病、老年癡呆、慢性支氣管炎等慢性疾病，傷前患者均能獨立行走，除1例因為腦梗死后遺癥行走稍困難。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后，即予以患肢持續皮牽引，完善術前相關檢查（術前各項生化檢查，如髖骨正位片、胸片、頭顱CT、心臟彩超、心電圖、四肢血管B超），對患者作出準確評估，積極請相關科室會診，并積極治療相關基礎疾病，使之達到手術要求。給予患者必要的心理輔導，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，提高治療依從性的同時緩解心理壓力，降低護患矛盾的發生率，對于提高治療的綜合效果優勢明顯[1-2]。手術時機選擇在傷后第7～10天，太早會增加術中出血量。

1.2.2 手術方法 患者大多數采取硬膜外麻醉，如患者腰柱退變明顯，則改用全麻，患者側臥位，取髖關節后外側切口，切開臀大肌后，保持患肢中立位，縱形劈開股外側肌在股骨大粗隆處附著及其近端，顯露部分股骨粗隆間骨折端，適當外旋，外展下肢后，將股骨大粗隆部骨折復位，可暫時用多枚克氏針固定骨折端。然后再內旋患肢，即可充分顯露外旋肌群，切斷外旋肌群附著后，舌狀瓣切開后關節囊，即可充分顯露股骨頸及股骨小粗隆。再將小粗隆復位后用鋼絲自股骨近端環繞捆綁，大粗隆部骨折端可用克氏針或直徑3.5mm鉆頭鉆孔后再用鋼絲捆綁，待大、小粗隆部骨折復位良好，鋼絲捆綁牢固后，可拔除先前固定的克氏針。最后行股骨頸標準截骨，取出股骨頭。然后依次開鑿，擴髓，插入合適大小的骨水泥型雙動股骨假體。因此類患者均為高齡患者，骨質條件差，術中切忌暴力，勿使用持骨鉗夾持骨折端，術后常規放置橡皮引流管1根。

1.2.3 術后康復護理 返回病室后，即可告之患者或家屬行股四頭肌收縮及踝部訓練，常規預防感染48～72h，積極抗凝治療2～5周，切口引流管48～72h內根據引流量拔除，術后3天，拔除引流管后，即可幫助患者坐起，并下床站立，攙扶下或使用助步器行走。

2 結果

所有病例均獲隨訪，分別隨訪3～32個月，平均13.2個月，患者無切口感染、關節脫位、假體松動、深靜脈栓塞、墜積性肺炎、褥瘡等并發癥發生，術后按Harris評分進行髖關節功能評價，滿分100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。其中優7例，良9例，可1例，差1例（該例患者術前患有腦梗死后遺癥），優良率為88.88%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。由于該類骨折患者往往年齡較大，創傷較重，骨折后多為粉碎性的不穩定型骨折，故該類骨折以往多采用保守治療。由于保守治療須長期臥床，加之該類骨折患者多為老年人，本身基礎疾病較多，故極易發生墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈栓塞、褥瘡等并發癥，嚴重威脅患者肢體功能，甚至危及生命。近年來，隨著技術水平的不斷提高和圍手術期管理的不斷加強，手術治療股骨粗隆間骨折的優勢越發明顯，它不僅可以避免因保守治療而須長期臥床所帶來的一系列并發癥，還可以降低病殘率和死亡率，顯著提高患者生活質量。周青[3]報導了438例股骨粗隆間骨折，其中保守治療死亡率為0.1%，而手術治療的死亡率為0.09%。因此，我們在加強圍手術期管理的同時，如患者一般情況允許，無明顯手術禁忌癥，應首選手術治療。

高齡不穩定型股骨粗隆間麻醉性骨折行內固定治療，往往由于骨折的不穩定性和骨質疏松骨折復位不良造成內固定在股骨頭中的切割，而骨折的穩定與否往往取決于兩個因素：①內側弓的完整性（小粗隆是否累及）。②后側骨質的粉碎程度（大粗隆粉碎程度），小粗隆骨折使內側弓骨皮質缺損而失去力學支持，造成髖內翻。大粗隆骨折進一步加重矢狀面不穩定，造成股骨頭后傾。骨折的不穩定是內固定失敗的主要因素之一。

人工股骨頭置換術治療高齡不穩定的股骨粗隆間粉碎性骨折具有以下優點：①人工股骨頭置換術中，利用骨水泥嵌合固定，不涉及骨折愈合，可提供立即穩定和即時固定。②高齡患者基本上不涉及因關節使用年限而再次翻修的問題。③假體安裝后，骨折即刻穩定，患髖可早期下地行走，有利功能早期恢復。④手術操作相對簡單，手術時間較短。⑤術后患者早期下床鍛煉，可大大減少臥床時間，從而避免患者長期臥床引起的一系列并發癥的發生，降低死亡率，明顯提高患者生活質量[4]。

綜上所述，人工股骨頭置換術是治療高齡不穩定型股骨粗隆間粉碎性骨折的一種積極而有效的方法。

[1]崔艷,馬曉燕.髖部骨折病人術后并發下肢深靜脈血栓形成的護理[J].齊魯護理雜志,2004,10(4):258-259.

[2]何順芳.實施家屬健康教育對老年骨折病人生活質量的影響[J].咸寧學院學報(醫學版),2008,22(6):535.

[3]周青,沈云.股骨轉子間骨折兩種髓內固定方法的比較[J].中華創傷骨科手術雜志,2005,7(8):730-733.

[4]駱劍敏,朱司兵,等.高齡不穩定股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術治療體會[J].骨與關節損傷雜志,2006,21(1):60-61.