醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷規(guī)范化問題探析

王玉貞 張 煒

（山東省萊蕪市鋼城區(qū)艾山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，萊蕪271104）

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)規(guī)范化是指醫(yī)學(xué)影像診斷合乎一定的標(biāo)準(zhǔn)，即利用醫(yī)學(xué)影像檢查手段使其診斷水平不斷提高。它要求根據(jù)設(shè)備和儀器條件合理地開展檢查項目，并且在一定時期內(nèi)達到一定的水平或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，最終目標(biāo)是提高診斷率，減少漏、誤診，并在最大限度內(nèi)滿足患者要求[1]。但我國地域遼闊，醫(yī)療資源分布也不均衡，不同醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)設(shè)備和水平有較大差異，即使在同一醫(yī)院也可能使用多種型號的檢查設(shè)備。為了進一步提高醫(yī)學(xué)影像診斷水平，準(zhǔn)確可靠地為臨床提供看得懂、能理解的診斷依據(jù)，加強醫(yī)學(xué)技術(shù)的規(guī)范化診斷勢在必行。

1 醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷規(guī)范化問題分析

1.1 醫(yī)院影像技術(shù)人員綜合素質(zhì)普遍偏低 由于人員有限和醫(yī)務(wù)人員的偏執(zhí)觀點，大部分技術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員都留在市區(qū)，有了醫(yī)務(wù)人員往下分配也是先緊著市區(qū)醫(yī)院的安置，更何況有些人認(rèn)為市區(qū)條件要好，待遇高，即使分到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要想辦法往市區(qū)醫(yī)院調(diào)動，最終分配到基層醫(yī)院和很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員文化水平大部分都在高中以下，還有一些是師帶徒、培訓(xùn)班、護理人員改行者，最終導(dǎo)致很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療文化水平普遍偏低。大部分的影像技術(shù)人員都沒有臨床實踐經(jīng)驗，因而他們在醫(yī)療診斷環(huán)節(jié)中常處于被動地位，缺乏主動參與意識，經(jīng)常比葫蘆畫瓢做出診斷結(jié)論，根本就不了解影像所反映出來的征象代表什么，是由于什么原因引起的，不知道同種征象可能表示不同的病理，同種病理可能出現(xiàn)不同的征象，更不了解不同的病理過程中出現(xiàn)的不同征象，因此不能更好地配合臨床醫(yī)師的診斷判定[2]。

1.2 業(yè)務(wù)技術(shù)普遍偏低 目前很多醫(yī)院影像技術(shù)人員存在對臟器病變及異常征象的內(nèi)部、周邊、回聲相關(guān)組織及形態(tài)等的描述交代不清，不細致，以至報告不真實、不客觀，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語，甚至出現(xiàn)病句語法錯誤等現(xiàn)象。報告結(jié)論以不規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及包括病理細胞學(xué)診斷為結(jié)論，最終導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤診，不能正確判斷病人病情。

1.3 醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是臨床醫(yī)生診斷和確定治療方案的重要依據(jù)之一，又是重要的醫(yī)療文件。但現(xiàn)在的影像檢查報告的書寫并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的醫(yī)生和不同的醫(yī)院的書寫習(xí)慣也不相同，診斷報告書寫得亂七八糟，就是同一個病人的診斷報告書寫得也是一個醫(yī)生一個樣，描述得不盡相同，都有不同程度的差異，這樣病人在確診一種病變時，習(xí)慣在多家醫(yī)院核實，容易給病人造成誤會，產(chǎn)生不必要的麻煩。

1.4 醫(yī)師影像技術(shù)診斷不能與臨床相關(guān)信息相結(jié)合當(dāng)前很多影像技術(shù)醫(yī)生只是一味地對病人做出影像技術(shù)檢查，不能在檢查的同時對病人的體格檢查、病史詳細詢問，開出的診斷報告填寫的內(nèi)容簡單粗糙，完整性、準(zhǔn)確性差。殊不知很多疾病在影像學(xué)的診斷上缺乏特異性，若不與臨床相關(guān)信息結(jié)合，不可能甚至不能做出正確的結(jié)論。更有的臨床醫(yī)師缺乏責(zé)任感，不認(rèn)真閱讀、不理解、不分析診斷報告中的影像描述表現(xiàn)，一味地根據(jù)影像結(jié)論做出判斷，還有的臨床醫(yī)生要求影像醫(yī)師在影像報告中寫出病理結(jié)論，最終給病人帶來不可估量的危害。

1.5 醫(yī)生不能讓病人做合適的檢查 現(xiàn)在很多醫(yī)生還沒有詳細詢問病人狀況，即開單讓病人去做影像檢查，影像醫(yī)師更沒有詢問的意識，即對病人做完了檢查，以至診斷報告作出錯誤的結(jié)論，可能延誤患者病情，最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

2 采用多種防范措施 提高醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷規(guī)范化

2.1 建立規(guī)章制度嚴(yán)格控制人員的進入 定期開展培訓(xùn)班 人員素質(zhì)的高低及控制，文化水平的要求，建立規(guī)章制度控制人員的進入是質(zhì)量的保證與控制必不可少的重要環(huán)節(jié)，不但要求專業(yè)人員能熟練操作和掌握先進儀器設(shè)備，而且更要有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。向上級申請對一些專業(yè)大學(xué)生主動要求下基層醫(yī)院工作的，可適當(dāng)給予一些優(yōu)惠政策和獎勵，鼓勵高文化水平醫(yī)務(wù)工作者前來，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體文化水平。

2.2 完善醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷報告 報告內(nèi)容的交代與闡述是與臨床交流與溝通的關(guān)鍵，所以報告作為合法有效的客觀證據(jù)，必須具備客觀真實性和規(guī)范性。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，建議醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)依次包括以下五項內(nèi)容。第一項：一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。第二項：檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。第三項：醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)或討論部分，如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。第四項：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷或印象部分。第五項：書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名[3]。總之，一份高質(zhì)量的影像診斷報告，在描述中要客觀真實，在結(jié)論中要回避主觀臆斷，避免影像結(jié)論出現(xiàn)以臨床和病理學(xué)診斷的術(shù)語。

2.3 影像技術(shù)診斷要與臨床相關(guān)信息相結(jié)合 了解患者的臨床癥狀，詳細詢問患者病情，正確判斷患者需要檢查的項目和部位，正確得出診斷結(jié)論，正確書寫診斷報告，避免臨床醫(yī)師靠診斷報告得出患者病因出現(xiàn)誤診。

總之，加強醫(yī)學(xué)影像技術(shù)診斷的規(guī)范化是醫(yī)院目前非常重要的一個問題，管理人員一定要重視起來，采取相應(yīng)的措施，避免錯誤的延續(xù)，更好地為臨床工作者服務(wù)，也是對患者的一個保障。

[1]陳星榮,沈天真.寫好規(guī)范化的醫(yī)學(xué)影像診斷報告書[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,1996,2(2):73-74.

[2]林海波,曹然,葉暉,等.影像技術(shù)數(shù)字化建設(shè)面臨的問題[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2004,(6):117- 118.

[3]范曉東.淺談醫(yī)學(xué)影像技術(shù)規(guī)范化建設(shè)問題[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,(1):89-102.