國醫大師何任教授治療胰腺炎驗案賞析

高尚社

（河南省460-01醫院，中牟451460）

胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，可分為急性及慢性兩種。急性胰腺炎是臨床上常見的引發急性腹痛的病癥（急腹癥），是胰腺中的消化酶發生自身消化的急性化學性炎癥[1-2]，同時又是外科除闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎和胃十二指腸潰瘍穿孔后居第五位的急腹癥[3]。急性胰腺炎發病年齡以40～60歲年齡組為多見，病因與發病年齡有關。中青年多與飲食過度及大量飲酒有關。老年患者誘因以膽石癥為主[4]。可分為普通型和壞死出血型。壞死出血型較少見，但病情嚴重，死亡率較高。慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反復發作造成的一種胰腺慢性進行性破壞的疾病。有的病例急性期不明顯，癥狀隱匿，發現時即屬慢性。臨床上常伴有膽道系統疾患，患者有上腹痛、脂性瀉，有時并發糖尿病。慢性酒精中毒時也常引起本病，屬于中醫學“腹痛”病范疇[5-7]。

國醫大師何任教授，熟諳中醫四大經典，診治頑癥精妙絕倫，在用中醫藥治療各種疑難重病方面驗識俱豐，醫術精湛，尤其是在治療胰腺炎方面獨具匠心，療效卓著。現結合一些醫家對本病因機證治的認識和何任教授治療本病驗案的賞析，冀以弘揚何老學術思想和診治經驗，傳承仁術。

1 病機闡微

對于本病的病因，孔建春[8]認為，主要是因情志不暢、飲食不節、蛔蟲上擾、感受外邪導致肝失疏泄，脾失健運，氣機升降失司，濕濁痰瘀凝滯，腑氣不通，不通則痛。侯學賢[9]認為該病多因飲食不節，嗜肥甘厚膩之品而致脾胃積熱、肝郁氣滯所致。王宏[10]、王艷競[11]、仁杰[12]等認為本病的病機關鍵為熱毒瘀壅滯，腑氣不通。李一奎[13]認為急性胰腺炎多由飲食失節，損傷肝脾，肝失疏泄，脾失健運，傳導失職，腑氣不通而致濕熱蘊結中焦而發本證。孫翠芬[14]認為本病多由飲食不節，傷及脾胃，食滯內停或恣食肥甘厚膩辛辣之品，濕熱積滯，蓄結腸胃，使之氣機失于調暢，腑氣不通而發生腹痛；亦可由情志怫郁，惱怒傷肝，木失條達，氣血瘀滯或肝氣橫逆，乘犯脾胃，以致脾胃不和，氣機不暢，均可導致腹痛，故氣機失于調暢，腑氣通降不利是“腹痛”的主要病機。而何老認為，本病的發生多是因飲食不節，致和降失司、疏泄不達，積熱瘀滯，腑氣不通，而發本證。

2 治則探幽

對于本病的治療，呂海洋[15]認為宜根據不同的證型，靈活施治。肝郁氣滯型，治宜疏肝理氣為主；脾胃實熱型，治宜清熱化濕解毒為主；肝膽濕熱型，治宜清熱解毒為主。延壯波[16]等認為對急性出血性胰腺炎宜辨證分三期調治：休克期（氣血敗亂期），治以扶正祛邪，回陽救脫，方宜用生脈散合四物湯；腹膜炎腸麻痹期（熱結陽明期），治以重用通里攻下法，方宜用大承氣湯加減；恢復期（氣郁期），治以和解表里，祛除少陽之邪，方宜用逍遙散合半夏瀉心湯加減。常新勇[17]等認為治宜以通腑泄濁為大法。王玉奇[18]認為本病多因熱壅氣滯，治宜清熱解毒，理氣開郁，活血化瘀，通里攻下。呂士紅[19]等認為本病多為實證，治宜以泄熱通腑、行氣導滯為原則。而何老認為治療本病，應以緩急止痛，通降腑氣，佐以疏肝和胃為主。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，陳鳴[20]等認為急性重癥胰腺炎的病機要點是肝、膽、脾、胃功能失常，濕熱蘊結，中焦宣泄不利，腑氣不通。因此，益氣養陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下可以作為治療本病的基本法則，常用柴芩承氣湯為主，藥物組成：柴胡、黃芩各15g，枳實、厚樸、木香、牡丹皮各12g，赤芍 20g，生大黃15～ 20g（后下）、芒硝 15 ～20g（沖服）。熱重加金銀花、連翹等；嘔吐重加用竹茹、法半夏；濕熱重加茵陳、梔子、龍膽等；血瘀重加延胡索、川芎、丹參等；食積重加用萊菔子、焦三仙等；瘀塊形成加用三棱、莪術等。一般采用中藥灌腸——胃管注入——口服三步驟療法[21]，先行中藥灌腸，100ml/次，3～4次/天，肛門出現排氣排便，腹脹有所減輕后，改為中藥胃管注入，100ml/次，3～4次/天。胃管注藥無不適反應，腸道功能明顯恢復后逐漸過渡到口服中藥。對手術后病人仍須實施三步驟療法。靜脈滴注中藥制劑：生脈注射液，40ml，1次/天，連用7天。丹參注射液30ml，1次/天，連用7天。治療96例，總有效率為95%。朱瑄[22]報道，蔡福孫用大柴胡湯加減治療急性胰腺炎，總有效率為94.45%。韋健盛[23]等常用中藥大承氣湯加味治療急性胰腺炎，藥物組成：枳實15g，生大黃（后下）15g，芒硝10g（沖），厚樸15g，黃連10g，黃柏10g，木香10g，延胡索10g，紅花15g。熱甚者加梔子15g，濕重者加茵陳25g，瘀血內阻較重者加桃仁15g。治療34例，總有效率94.12%。盛輝[24]常用大黃蟄蟲丸合鱉甲湯治療慢性胰腺炎，藥物組成：生大黃15g，土鱉蟲15g，水蛭10g，桃仁15g，白芍20g，虻蟲10g，生地黃30g，黃芩15g，鱉甲20g，三棱15g，大腹皮20g，當歸20g，柴胡15g，桂枝15g，干姜10g，魚腥草30g，貓爪草30g，馬鞭草30g。治療120例，總有效率為95.83%。黃旭兵[25]常用清胰湯治療急性胰腺炎，藥物組成：大黃15g（后下），黃芩15g，柴胡15g，延胡索15g，木香10g，梔子15g，蒲公英15g。加減：肝膽濕熱加用茵陳、龍膽、牡丹皮清熱瀉火；濕重于熱，加白術、茯苓以健脾化濕；腹痛重加陳皮、木香、香附等理氣止痛；肝胃不和，惡心嘔吐加姜半夏、竹茹。治療48例，總有效率為95.8%。李進賢[26]常用清胰湯治療急性胰腺炎，藥物組成：柴胡、黃芩、胡黃連、白芍、木香、延胡索、大黃、芒硝。治療70例，療效顯著。程爵棠[26]等常用足部藥療的方法治療本病，具體方法是用解毒止痛膏足部外敷和解毒足浴湯洗浴。解毒止痛膏組成：生大黃、枳實、延胡索各30g，金銀花50g，木香、柴胡各9g。上藥共研細末，備用。用時取藥末30g，以蜂蜜適量調和成膏狀，外敷兩足心涌泉穴和肚臍（或阿是穴痛處），上蓋敷料，膠布固定。每日換藥1次，5次為1療程。解毒浴足湯藥物組成：番瀉葉30g，金銀花、蒲公英、敗醬草各50g。用法：上藥加清水1500ml，煎數沸后，將藥液倒入腳盆內，待溫浸泡雙足30分鐘，每日1～2次。以上方法是其家傳秘方，對治療急性胰腺炎效果良好。而何老認為，本病若屬病程纏綿呈慢性久治不愈者，治宜蠲痛和胃，常用芍藥甘草湯加味。

4 驗案欣賞

患者，女，39歲，工人。1992年5月3日初診。

患慢性胰腺炎3年余，近半年來4次急性發作，每發必住院急救。5月2日晚因飲食過量，舊病復發，服止痛藥無效，至早晨上腹疼痛加劇，伴惡心、嘔吐、手指發冷，8時許由家人背扶求診。疼痛難忍，呻吟不已，面色發青，口有穢氣，苔厚，脈弦。何老診之，辨證：胃失和降，郁而為痛。治宜蠲痛和胃，芍藥甘草湯加味：白芍20g，炙甘草9g，川楝子9g，柴胡9g，萊菔子9g，延胡索12g，茵陳3g。每日1劑，水煎服。即刻煎服，病能緩解。不出師之所料，3天后復診，陳氏服藥1劑痛緩，3劑而安。繼服14劑，療效鞏固[27]。

5 大師心法

從脈證可知，本病病機關鍵主要為肝氣郁結，脾氣壅滯，胃失和降。由于肝失疏泄，脾失健運，胃氣不降，氣機痞塞，不通則痛，故見上腹部疼痛難忍；肝胃失和，胃氣上逆，故見惡心嘔吐；肝郁土壅，脾失健運，清陽不達四肢，故見手指發冷；肝郁脾虛，濁邪內滯，泛溢于胃，故見口有穢氣，苔厚；病根在肝，故見面色發青，脈弦等肝病主色主脈。故治療本病，重在調理肝、膽、脾、胃四臟，本著急則治其標的原則，治宜以通為主，標本同治。所以何老在方中采取了以下三法。

5.1 和里緩急 柔肝止痛 因該患者主癥以痛為主，故何老在方中首先選用了醫圣張仲景《傷寒論》之緩急止痛名方芍藥甘草湯。方中白芍味苦酸性微寒歸經肝脾，本品苦酸陰柔，一可化陰補血，和營斂陰，補肝血而養經脈，斂陰精以和營衛，為肝家要藥；二可能補能泄，補肝血、斂肝陽、疏脾土，調肝血以緩攣急，柔肝止痛以和里急，為止痛上品。如《和劑局方》治脅痛之逍遙散，常與柴胡、當歸同用；《傷寒論》治瀉痢腹痛之四逆散、痛瀉要方，常與柴胡、枳實、甘草、木香為伍；《金匱要略》治痛經、妊娠腹痛之當歸芍藥散，常與當歸、川芎配伍組方；《傷寒論》治濕熱痢疾之芍藥湯，常與當歸、黃芩、黃連為伍。《本經》：“主邪氣腹痛。”《本草備要》：“補血、瀉肝、益脾、斂肝陰，治血虛之腹痛。”《本草求真》：“赤芍藥與白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中治滯。”甘草味甘性平歸十二經。本品甘緩通行，善走諸經，無處不到，能潤燥養筋緩急，為和里緩急止痛之良藥。故金元名醫李東垣曰：“凡心大乘脾，腹中急痛，腹皮急縮者，宜倍用之，其性能緩急，而又協和諸藥，使之不爭，故熱藥得之緩其熱，寒藥得之緩其寒，寒熱相雜者，用之得其平。”二藥相伍，益肝補脾，和里緩急，柔肝止痛。肝脾和，筋脈舒，里急緩，其痛自止。

5.2 活血化瘀 行氣止痛 因病重在肝氣郁滯，氣血不暢，氣血失和，經脈不通，不通則痛。故何老在方中又配用了《圣惠方》治肝氣郁滯所致胸腹脅肋諸痛之名方金鈴子散。方中川楝子味苦性寒歸經入肝，本品味苦氣寒，性主降泄，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、降濕熱，為治心腹脅肋諸痛之要藥。《珍珠囊》：“主上下部腹痛，心暴痛。”《本草綱目》：“川楝實，導小腸膀胱之熱，因引心胞相火下行，故心腹痛及疝氣為要藥。”延胡索味辛苦性溫歸經心、肝、胃，本品溫而和暢，辛潤走散，能暢血脈、消瘀血、散滯氣、行壅結、通經絡、止疼痛，既可行血中之氣滯，亦可通氣中之血滯，其性和緩，不甚猛峻，為止痛之上品。如《本草綱目》常用此研末溫酒調服治胃痛；血瘀氣滯之痛經，常與當歸、白芍、莪術、木香同用，如《沈氏尊生書》之玄胡索散，《濟生方》之三神丸；寒凝血瘀之上腹痛，常配干姜、肉桂、當歸、五靈脂、蒲黃、川芎等，如《醫林改錯》之少腹逐瘀湯；氣血凝結之疝氣痛、睪丸腫脹疼痛，常與橘核、木香、川楝子、小茴香、烏藥配伍，如《濟生方》橘核丸、《醫學發明》之天臺烏藥散等。《本草綱目》：“玄胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。”《本草求真》：“延胡索，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛，往往獨行功多。然此既無益氣之情，每少營養之義，徒仗辛溫攻凝逐滯，虛人當兼補藥同用，否則徒損無益。”二味藥物相伍，一溫一涼，辛香走竄，清降上下，行氣活血，可活血化瘀、行氣止痛。肝氣舒，氣滯散，血氣和，脈絡通，筋脈暢，其痛自止。

5.3 疏肝利膽 和胃除滿 因病在肝、膽、脾、胃，重在肝胃不和。故針對肝郁、膽滯、胃逆之病機，何老在方中又配用了柴胡、萊菔子、茵陳這三味藥物。柴胡味微苦性微寒歸經肝、膽、脾胃、三焦，本品體質輕清，氣味俱薄，香氣馥郁，性主升散，能行滯氣、散結氣、舒肝郁、清肝火、利胸脅、調胃腸，尤善疏肝解郁。《本經》：“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”《本草正義》：“約而言之，柴胡主治，只有二層：一為邪實，則外邪之在半表半里者，引而出之，使還于表，而外邪自散；一為正虛，則清陽之陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振。此外則有肝絡不疏之癥，在上為脅肋諸痛，在下為臍腹瞋脹，實皆陽氣不宣，木失調達所致，于應用藥中，少入柴胡，以為佐使而作向導，奏效甚捷。”萊菔子味辛甘性平歸經脾、胃、肺，本品一可入胃善下氣消壅以除積滯，開郁化氣而破脹滿，能消臌脹、功積滯、化食積、健脾胃；二可入肺能開能降，涌上行下，善生發涌泄以通氣道，下氣消谷而除痰瘀，能行風氣、去熱氣、寬胸膈、化痰結、瀉腸胃，利二便。《本草綱目》：“下氣定喘，治痰消食，除脹，利大小便，止氣痛。”近代名醫張錫純《醫學衷中參西錄》：“萊菔子無論或生或炒，皆能順氣開郁，消脹除滿，此乃化氣之品，非破氣之品。”茵陳味苦性微寒歸經脾、胃、肝、膽，本品氣香主散，味苦性寒，外達皮毛散郁熱，內泄濕熱而蕩濁致新，能清肝膽、瀉脾胃、消壅滯、調氣機、利水濕、去瘀熱，為除濕退黃之要藥。以上三味藥物相伍，疏肝利膽，健脾和胃，散脾除滿。肝膽舒，脾胃健，邪氣祛，腑氣暢，其癥自愈。

綜上所述，可以看出。何老調治此證，辨證精心，診察入微，組方用藥，脈絡清晰，一線貫穿。其治則立法，恰中肯綮，治標為主，兼顧其本，標本同治；調理臟腑，以肝為主，以脾為輔，兼顧膽胃，順通和降。全方輕靈活潑，辛香滑利，方藥用量，輕重相宜，出神入化，故效如桴鼓，藥進一劑，其痛即緩，迭進三劑，如此之沉疴痼疾，竟霍然而愈。何老其妙手回春之術，令人回味無窮。

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