高血壓腦出血氣管切開術后并發(fā)癥的觀察體會

史桃霞

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月～2012年2月鄭煤集團總醫(yī)院住院的19例高血壓腦出血的患者，男13例，女63例，年齡52-72歲，平均62歲，其中11例行開顱手術，8例保守治療，19例均行氣管切開術，住院天數(shù)最短38天，最長82天，平均60天，19例患者中18例康復出院，死亡1例。患者中有4例出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，其中氣管滲血2例，支氣管及肺部感染1例，氣道堵塞1例。

1.2 手術方法

19例患者經(jīng)充分術前準備后送入手術室，11例開顱手術患者，其中 4例患者在全麻醉下行開顱手術后立即行氣管切開術，7例患者在術后2～5天內(nèi)在局麻下行氣管切開術，8例保守治療患者在入院3～7天內(nèi)在局麻下行氣管切開術，術后均安全返回病房。

2 并發(fā)癥的觀察及護理

氣管切開的常見并發(fā)癥包括術后切口滲血、脫管、皮下氣腫，縱隔氣腫和氣胸、氣管切口感染.氣道堵塞、拔管困難等。

2.1 術后切口滲血

術后切口滲血可由氣管切開時止血不徹底，或導管壓迫、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成。患者感胸骨柄處疼痛或痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時，應立即進行氣管插管壓迫止血。本組中2例患者出現(xiàn)切口出血，其中一例術后 3天切口滲血，該患者腦室引流術后每日腦室里注射尿激酶，予以停藥后，切口處未見繼續(xù)滲血。氣管切開術后嚴密觀察病情及生命體征，觀察切開的位置是否過低，活動時頭頸部應呈直線，頭不能過度后仰，備好急救器材，發(fā)現(xiàn)出血及時報告醫(yī)生進行搶救。選擇大小合適的套管，嚴格無菌操作，避免粗暴用力。氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，氣囊壓一般為2.26～2.66kPa，當不能測氣囊壓時注入空氣3～5ml，以手觸之如耳廓硬度相當于2.26～2.92kPa的壓力。

2.2 氣管及肺部、氣管切口感染

與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰無菌操作不嚴格、治療器械的污染、長期臥床，偏癱一側咳嗽乏力及原有病情有關。本組中 1例患者出現(xiàn)肺部感染，與嘔吐物引起的吸入性肺炎有關。嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度，掌握正確的吸痰指征與技術，氣管切開部位保持清潔干燥，每日更換氣管切口處放無菌紗布套管墊2～3次。加強翻身拍背，氣管切開時間較長的患者應經(jīng)常變換體位，防止壓瘡和墜積性肺炎。

病室保持空氣流通，保持室溫 20℃～22℃，濕度60%～70%，使用層流空氣消毒2次/日。嚴格控制探視者，探視者及醫(yī)護人員進入時穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實行保護性隔離。保持呼吸道通暢，促進氣管內(nèi)分泌物排除，觀察有無惡心，嘔吐，防止嘔吐物堵塞堵塞呼吸道。加強口腔護理，保持口腔清潔，可以減少致病菌在咽部寄生、繁殖以及預防細菌向下移行而引發(fā)的肺部感染。重視基礎疾病和并發(fā)癥的治療，盡量縮短氣管切開的置管時間，減少和避免侵入性操作，提高機體免疫力和抗感染能力。

2.3 氣道堵塞

與粘稠的氣管內(nèi)分泌物或干燥結痂形成痰痂堵塞氣道，或氣道大出血和異物吸入有關。本組中 1例患者出現(xiàn)氣道堵塞，由于昏迷病人咳痰無力，術后不易搬動病人，無法協(xié)助病人進行翻身叩背排痰，吸痰深度不夠，病人出現(xiàn)躁動，面色潮紅，口唇發(fā)白，吸痰時無痰液吸出，血氧飽和度達不到正常值。

保證充足的液體入量，以患者全身不失水為前提，如果機體液體入量不足，即使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分也會因進入到失水的組織而仍處于失水狀態(tài)。每日清潔消毒更換內(nèi)套管3～4次，患者建立人工氣道后，易引起氣管黏膜干燥，分泌物黏稠形成痰痂，可在管口上覆蓋兩層用生理鹽水或冷開水浸濕過的紗布，以保證吸入的空氣有一定的濕度并防止灰塵或異物進入氣管內(nèi)。氣道滴入濕化液：每1～2小時一次，每次滴入量1ml～2ml，應在呼氣末轉吸氣時沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入，避免在病人咳嗽時滴藥。注意觀察氣道濕化的效果，及時調(diào)整濕化液滴入氣道的量及次數(shù)。正確使用濕化液進行霧化吸入，3～4次/日。適時吸痰促進痰液的排出，吸痰動作要輕柔，頻繁的吸痰容易損傷呼吸道黏膜，患者易引起缺氧、肺不張、感染等，吸痰前翻身拍背，高流量吸氧，必要時候滴入濕化液，每次吸痰時間不超過15s，兩次吸痰之間充分吸氧。吸痰的過程中注意觀察病情變化，痰液性質(zhì)，量，顏色，觀察患者心率，血氧飽和度，面色呼吸等變化，觀察有無氣管食管瘺。口腔吸痰管和氣管吸痰管應嚴格分開使用，氣管內(nèi)吸引應嚴格按無菌操作規(guī)則進行。

2.4 脫管

脫管的原因有手術切口不當，套管選擇不當，手術結束時系帶固定不牢，頸部腫脹消退而系帶未能隨時收緊，套管下紗布過厚，患者意識朦朧中自行拔管，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。

妥善固定導管，監(jiān)測導管深度、雙肺呼吸音、血氧飽和度。術后患者需去枕平臥，保持頭頸伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，套管系帶打死結，松緊適宜，以能容納 1指為宜，在更換內(nèi)套管時要固定好外套管，防止外套管一并拔除造成脫落。內(nèi)套管取出時間也不宜過長，以防分泌物粘于外套，引起堵塞。肥胖，頸部水腫或氣腫消退致氣管套管固定太松的，應及時調(diào)整松緊度，一旦發(fā)現(xiàn)氣管套管移位應立即輕柔的順氣管方向調(diào)整后插入，如發(fā)現(xiàn)套管滑脫造成氣管梗阻應立即拔除氣管導管，解除呼吸道梗阻。在套管系帶外部套上壓脈帶，防止過緊引起皮膚擦傷破損。氣管套管每日取出清潔消毒3～4次，器官套管的紗布每日更換，檢查創(chuàng)口處皮膚有無感染或濕疹。

2.5 皮下氣腫

為氣管切開術比較多見的并發(fā)癥，由于手術中過分分離氣管前筋膜，氣管切開口過長，套管脫出皮下，皮膚切口縫合過緊等原因引起。氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。

密切觀察病情變化，尤其是呼吸循環(huán)變化及時發(fā)現(xiàn)并立即報告醫(yī)生，剪除傷口縫線，避免氣腫區(qū)域擴大。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況。

2.6 拔管困難

由于聲門下氣管壁水腫肉芽增生、瘢痕和狹窄是氣管切開術的晚期并發(fā)癥。拔管困難是晚期的并發(fā)癥拔管應在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住 1/2，第三天全堵塞，如堵 24～48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2～3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

高血壓腦出血氣管切開術后護理是一項復雜而細致的工作，部分患者又同時伴有糖尿病，腦梗死等多種疾病，極易產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥而危及生命，包括手術中手術操作不當，套管選擇不合適，手術后護理不到位，觀察病情不細致，無菌觀念不強，消毒隔離不嚴格，用藥不合理等，護理人員必須熟練各項護理操作，嚴格消毒隔離制度，有高度的責任心和全面的護理知識，對疾病有預見性，能夠采取積極有效的護理手段，才能預防和控制各種并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王欣.氣管切開術并發(fā)癥分析[J].北京醫(yī)學,2004,26(4):257-258

[2]何秀曼,氣管切開術后并發(fā)癥及護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學學報,2007,28(19):24

[3]李順榮,朱樹椿,老年患者氣管切開術后并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，1995，16(6):354-355