基于診斷病理學的分子病理學課程教學模式探索

王善偉 張潤岐

分子病理學是20世紀70年代初隨著疾病的細胞生物學和分子生物學的發展和相互滲透形成的一個分支學科, 分子病理學的基本理論分子病理學(moleeularpathology)或分子遺傳病理學(moleeulargenetiepathology)是采用分子生物學技術(如DNA和RNA分析)從分子或基因水平上研究疾病的病理變化規律的一門學科[2]。分子病理診斷就是根據特征性的分子基因變異進一步證實或直接做出病理診斷，同時還提供疾病發生的基因路徑、發病機制、發病易感性和治療與預后評估等多種分子學信息。

1 國內外分子病理學課程的現狀分析

目前在美國，由全美分子病理協會(AMP)負責制定病理住院醫師的分子病理學培訓計劃。申請分子病理學工作許可證者首先要獲得美國病理醫師執照，然后必須通過美國病理學委員會(ABP)專門設立的分子遺傳病理學的考試科目，才能獲得有效期為10年的執業許可證。為此，美國醫學生醫學教育資格委員會(ACGME)還專門制訂了詳細的分子遺傳病理學(MGP)培訓計劃。

目前我國臨床病理診斷也以相關分子生物學檢測技術如PCR、FISH、IHC進行輔助診斷，而在病理學教育方面，教學大綱中有關分子病理學內容的設置較為薄弱，從內容上病理學與分子生物學各自分離，即使加入少部分分子生物學內容的介紹，也僅限于理論教學的機制探討，作為一般了解內容，與實際病理學診斷相脫節。

目前國內以重慶醫科大學為先導嘗試開設了分子病理學課程，該課程重點向研究生介紹分子生物學技術的基本原理及其在病理學研究中的應用。但隨著生命科學的發展，疾病過程中的分子事件，越來越引起人們的廣泛重視，成為醫學研究領域中的重要組成部分，因此單純的分子生物學技術應用的介紹，已不能滿足培養研究生堅實的理論基礎、開闊視野、啟迪思維的需要，同樣，對于本科生的培養也勢在必行。隨著教學改革的不斷深入和發展，非常有必要對分子病理學課程引入常規病理教學并進行推廣。

2 引入分子病理學的必要性與緊迫性

分子病理學的基礎是分子生物學。分子生物學已成為現代生命科學中最具活力的帶頭學科之一。隨著科技水平的飛速發展,分子生物學實驗技術發展更是一日千里,新技術、新平臺的出現與應用與分子生物學理論體系的發展相輔相成。

為了使病理醫師對分子病理學理論的掌握程度能適應21世紀分子病理診斷學快速發展的需要，從現在起就應大力加強對在校學生的基礎理論及實驗教學，對臨床病理醫師加強繼續教育和培訓，形成學科特色，這也是做出正確的分子病理診斷的基礎和前提。因此，基于診斷病理學教學，將分子病理學引入教學中，符合現今培養具有創新素質的醫學人才的目標需要[2]。

3 分子病理學課程引入模式初探

3.1 從理論教學與實驗教學全方位引入

如果教師在教學中過于強調理論知識的掌握,學生往往覺得與自己即將開始的科研工作脫節;如果對實驗技術進行比較詳盡的介紹,學生沒有相應的理論基礎作支撐,也無法將實驗技術有效地應用到今后的科研工作中。這樣的現狀決定了作為專業基礎課的分子病理學課程,必須將理論與實驗結合起來,在理論教學當中穿插實驗內容,才能讓同學對比較抽象的理論深入理解，并能夠加以運用到病理診斷及科研設計中。

在教學內容的設置上,我們堅持做到與分子病理學發展結合起來,緊跟世界研究的一流成果,盡量使教材的編寫與學科的發展之間的時間差更小，目的是避免是與學科發展脫節,學生感覺到學習的知識還沒有應用于實踐已經落后了。 因此授課教師會對相關分子病理學課程內容的新進展進行查閱,更新相關內容。另外,分子病理學與病原微生物學、病理生理學、生物化學教研室及形態學實驗中心、學院科學研究中心等經常進行學科間交流,使授課教師自身的科研素質得到提高,課程水平得到保證。

另外病原微生物、病理生理學、生物化學教研室及形態學實驗研究中心、學院醫學科研中心等多個課程相關的部門進行橫向聯合,共同商討,挑選出若干與分子病理學課程關系較為密切的實驗技術及相關理論部分,在實驗室組織教學,讓同學在一個具體的實驗中完成相關理論的學習和理解,爭取每項實驗都能由經驗豐富的研究人員和技術人員來完成實驗操作,這樣學生也能夠對實驗中一些簡單的基礎操作有比較具體的認識。

3.2 跨學科式聯合教學

本課程教學打破了教研室和學科界限，實現了跨學科教師的聯合教學。本課程從不同教研室挑選有專長的（即在授課內容方面有一定科研經驗）、長期活躍在科研、教學第一線的教授擔任教學（他們分別來自病理教研室、免疫學教研室和病理生理教研室），還有附屬醫院的病理診斷醫師打造一支分子病理學教學團隊，成為擁有素質較高的師資隊伍、教學資源豐富、教學手段先進，集教學、科研為一體的教學團隊。2011 年，我校病理學課程被評為陜西省精品課程，我們將繼續努力在教學改革的前沿摸索新的教學方法，真正為我國不斷發展的醫療事業培養精品人才。

3.3 基于 PBL教學模式的臨床病理討論會(Clinic-pathoIogical conference，CPC)

以問題為基礎的學習(problem basedlearning，PBL)模式，是以問題為基礎的、以討論式和啟發式教學為載體而構建的一種開放性、學生自主參與的教學模式。其核心理念是“以問題為基礎，以學生為中心，以教師為引導”。由于疾病是由一系列疾病病理過程所組成，因此， 課程設置為圍繞疾病的基本病理過程，闡述其中的分子事件及其相互間關系和研究進展，如細胞凋亡、增殖及其調節的分子機制與疾病、炎癥介質作用及分子調節機制、分子腫瘤概論、器官纖維化及其逆轉的分子病理過程、血管發生相關分子及其調節機制、新概念疫苗與核酸疫苗和基因與抗體治療等，而不是介紹某一個疾病的分子機制，同時，介紹如何對這些基本病理過程分子事件研究中所涉及的分子生物學技術進行選擇的原則，使學生在通過對本課程的學習后，能進行發散思維，將學到的有關知識與自己將要從事的具體研究結合起來，尋求自己的研究切入點，從而滿足了不同專業學生的需求。

我們設置臨床病理討論會(cpc)環節采取PBL教學模式[3]。教師事先準備好病例，提出需要解決的問題，讓學生回去通過圖書館、網絡等各種途徑查閱相關書籍和資料，尋找問題的答案，準備發言提綱，經過病例討論，教師給予正確全面的分析講解。在各類臨床病理討論會上均以免疫組織化學染色結果做為疑難病例最為重要的輔助診斷手段，我們將分子病理學內容滲入傳統的課堂講授內容中去，并在實驗課中增加臨床病理討論會這一環節。每次臨床病理討論會分別給出l～2個病例，并用分子病理的輔助診斷手段加以應用后進行討論，將傳統的單一形態學的診斷轉化為多層次多角度的診斷過程，使學生意識到疾病的復雜性、準確診斷的必要性、了解個體化治療的科學依據。同時,我們也不定期結合教材相關章節的內容,讓學生通過文獻綜述講座對理論內容進行更深入的學習。對一些已經有較明確的研究方向的學生,選擇讓他們就其研究方向,結合教材進行文獻綜述。在此過程中,通過問題的提出和解決,他們往往可以對理論知識及相關實驗技術有更深入、具體的認識和了解,為以后的科研工作打下較好的基礎。

3.3 以科研促教學

初步探索動物模型、細胞培養后實驗室將其制作成石蠟切片，觀察顯微鏡下的改變。我校分子病理學實驗室于2010年籌建,2011年開始投入試運行，是集科研、教學為一體的開放性實驗室。學院成立科研中心，技術平臺支持各種分子病理學技術如聚合酶鏈反應(PCR)、免疫組織化學染色、熒光原位雜交(FISH)，在各級研究項目中，科研促進教師整體認識水平的提高，并應用到日常教學中去。目前比較基因組雜交(CGH)、高通量DNA測序以及各種生物芯片，以及細胞培養、基因轉染，RNA干擾，這些都為開發組織標本中豐富的分子生物學信息提供了重要的技術支撐條件，使病理學研究的內容極大豐富起來，也為病理學科的教育提出了更高的挑戰。

4 結語

21世紀病理診斷“金標準”的傳統概念將會更新，病理診斷將充分體現形態病理學、免疫病理學和分子病理學的整體診斷水平，其準確性和可靠性都將得到極大地提高。分子病理診斷的臨床應用將會進一步擴展經典病理學診斷的內涵，為從分子水平上認識病變的性質、生物學特性、對治療方式的敏感性以及臨床預后等提供多方面有價值的信息。展望未來，分子病理學與組織病理學和免疫病理學三者互為補充，將傳統的形態診斷外延到腫瘤發生易感性、基因與染色體變化、基因路徑與基因治療、生物學行為評估、對藥物治療反應的評價、臨床分子醫學的時代已經來臨，醫學知識的迅速發展，要求我們不斷進行調整，開拓醫學教育的新思路，使教育與被教育者的知識結構不斷更新，只有這樣我們才能培養出合格的人才，在不斷前進的社會中具備更大的適應力和競爭力。

[1] 李玉林.分子病理學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2002：89.

[2] 王婭蘭.研究生分子病理學課程教改探析[M].醫學教育探索，2010，9：（1）68-69.

[3] 楊紅軍，李學農，申洪等.運用PBL進行臨床病理討論教學的實踐研究[J], 山西醫科大學學報:基礎醫學教育版, 2009, 11( 5):23.