深靜脈置管的臨床應用和護理

蘇彩虹

深靜脈置管的臨床應用和護理

蘇彩虹

1 臨床應用

1.1 用于重癥搶救或大手術患者

此類患者治療時間長、輸液量大、使用藥物種類多。深靜脈血流量大、藥液很快被稀釋，避免了藥液對血管的刺激而至的靜脈炎，且液體滴入順暢，滿足長期靜脈輸液、靜脈高營養的治療需求。

1.2 腫瘤患者化療

大劑量多藥物綜合化療應用及反復多次穿刺直接刺激血管而發生靜脈炎、藥物外滲，對腫瘤患者采用深靜脈置管輸入化療藥物，減輕了化療藥物對血管的刺激，使靜脈炎及滲漏的發生率降低，保證了化療的順利實施。

1.3 中心靜脈壓監測（CVP）

CVP是判斷患者血容量及右心房功能的重要指標，在容量輸注過程中，CVP可作為判斷心臟對液體負荷的安全指標，在臨床工作中，常依據動脈壓高低、脈壓大小、尿量以及臨床癥狀、體征，結合CVP變化對病情做出判斷，以采取相應措施。

1.4 用于各種引流

留置導管質地柔軟、組織兼容性好、刺激性小、操作簡單、可減輕反復穿刺給患者帶來痛苦，亦可根據病情控制引流速度，并可多次腔內直接給藥。此方法操作簡單，并發癥少，導管纖細、柔軟，刺激性小，即使碰到心肌，也不會損傷心肌，不會引起心律失常，并能及時排除心包積液。采用深靜脈留置管做胸腔閉式引流。方法簡便，血管損傷小，導管彈性好，患者改變體位或離床活動不引起起疼痛，不影響引流。應用靜脈留置針為肝硬化頑固性腹水患者放水，治療效果較滿意。

1.5 用于血流動力學監測和心臟臨時起搏

深靜脈留置導管可沿導管插入漂浮導管進行血流動力學監測，可直接測定各部位的壓力及計算心臟指數（CI）和肺毛細血管嵌壓（PCWP），協助臨床診治。主要用于各種心臟病并發心功能不全患者。并在心臟停搏或高度房室傳導阻滯患者，可沿套管插入臨時起搏器進行心臟臨時起搏，以挽救患者生命。

1.6置管方法

導管選擇有單腔、雙腔、多腔導管。常規備皮、消毒手術鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導引鋼絲，應用皮膚擴張器，擴張皮膚、皮下組織后，置入靜脈留置導管適當深度，退出導引鋼絲，縫合靜脈留置管，即可應用于臨床。

2 并發癥及護理

2.1 穿刺置管過程中的并發癥。

2.1.1心律失常。是深靜脈置管常見的并發癥，由于引導鋼絲進入血管過深、鋼絲遠端刺激心房、三尖瓣環、心室所致。[1]報道在行鎖骨靜脈和頸內靜脈穿刺置管時，導引鋼絲進入10cm即成功置管，一般不會出現心律失常。如果出現心律失常，回抽鋼絲后心律失常可自行消失。[2]認為是置管后導管刺激竇房結誘發心律改變，經貴要靜脈和肘正中靜脈置管因路徑較頭頸脈短，在測量置管長度時，應考慮不同穿刺血管的因素。

2.1.2 誤穿動脈。誤穿動脈是鎖骨下靜脈穿刺常見的并發癥。由以下原因引起：技術不夠熟練經驗不足，進針角度過大或過深；患者肥胖；穿刺部位手術史或疤痕；同一部位再次留置中心靜脈置管，均有可能增加誤穿動脈的風險。[3]采用上位穿刺法以胸所乳突肌鎖骨頭與鎖骨所成夾角之角平分線距角頂1.0～1.5cm處，針與額平面呈10°～15°角，進針方向指向同側胸鎖關節，進針深度2～4cm，置管成功率高，易固定。另外，中心靜脈解剖位置異常也是造成誤穿動脈的原因之一。如考慮可能存在血管畸形，應該在B超引導下置管，了解中心靜脈是否變異，5%～10%的患者可能出現頸內靜脈位置和結構的異常，反復盲目穿刺容易損傷靜脈及鄰近的頸內動脈和股動脈[4]。

2.1.3氣胸。進針角度過大或過深，則易刺入胸膜和肺組織，導致氣胸。少量氣胸（肺壓縮少于20%）可在幾天內自行吸收，不必處理，量多時應進行胸腔閉式引流[5]。[6]認為發生氣胸后，患者采取半臥位、吸氧，并穩定患者情緒，床邊射片，如氣胸量少，可自行吸收。

2.2 導管留置期間的并發癥。

導管相關性感染。中心靜脈置管患者如無不明感染灶而發生的高熱、寒戰或導管置入部位紅腫、觸痛，應考慮由導管引起的感染。[7]認為感染的途徑是細菌通過導管外、導管內、經管輸入的液體及血液進行傳播；避免導管相關性感染的關鍵是預防，操作前嚴格培訓，嚴格消毒，備皮時為防止剃須刀劃傷皮膚，采用剪刀剪除毛發。[8]報道導管相關性感染的危險因素有高齡、營養不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等內在因素及醫生操作水平、操作環境、入住危重病房時間長、置管時間、置管后護理等外在因素；并表明，經鎖骨下靜脈置管，發生感染的危險性低于頸內靜脈及股靜脈。

[1]蔣逸風,陸傳新,沈彬等.深靜脈穿刺置管并發癥的分析[J].海軍醫學雜志,2009,30(2);110

[2]張蘭菊.深靜脈置管的臨床應用進展[J].現代中西醫結合雜志,2005,14(24);3 321

[3]張海燕.深靜脈穿刺置管護理體會[J].護理研究,2009,16(16);101

[4]梁莉,黃云劍,梁艷等.血液透析患者不同途徑置入中心靜脈導管并發癥的對比研究[J].重慶醫學,2007,5(4);50

[5]顧自芳.危重患者中心靜脈置管的護理問題及對策[J].實用臨床醫藥雜志,2009,5(4);50

[6]曾成.中心靜脈置管方法及護理探討[J].中國當代醫學,2007,6(14);39

[7]王俊英,張寶蓮.中心靜脈導管的應用及體會[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(5);153

[8]林風輝?吳紅?石松菁等.中心靜脈置管相關性感染的分析及預防[J].福建醫科大學學報,2008,42(6);561

中國人民解放軍第二五一醫院，河北張家口 075000