80例高血壓腦出血手術治療分析

陳安平 周寧全

6最常見的原發性腦實質內出血是高血壓腦出血,它具有較高的致殘率和致死率,基底節區出血是最常見高血壓腦出血,大腦中動脈的豆紋動脈管壁內彈力纖維斷裂和局部粟粒狀微型動脈瘤破裂常常會引起這種病。在治療出血性腦卒的過程中，外科手術越來越受到醫院的重視。為了提高手術成功率和患者治愈率，必須選擇最佳的手術方式。2010年，我科對 80例高血壓腦出血患者進行了手術治療,現將患者的具體臨床資料進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者為80例，女33例，男47例；年齡 50歲～ 79歲,平均年齡為62 歲；患者從發病到手術時間一般為1h～ 75 h。80例患者都有高血壓病史。通過CT 掃描測算，他們的血腫量50mL ～ 148mL,平均血腫量為74 mL。根據患者血腫侵犯殼核的結構范圍對患者的血腫進行分型,本組Ⅰ型, 即外囊型 37例, Ⅱ型 30例, Ⅲ型 13例。按術前功能分級, 本組2級 22 例, 3 級 42 例, 4a級7例, 4b級9例。

1.2 排除標準：出血是由動脈瘤破裂、血管畸形、外傷及腫瘤引發的;進而導致凝血功能障礙; 出血性疾病; 腦干出血;重要臟器功能不全。

1.3 手術方法：患者中的 60例進行全身麻醉后, 氣管插管, 通過CT檢測，確定血腫具體位置,切口取馬蹄形, 患者匯總的16例去除大骨瓣; 切口取直角,骨窗的直徑為4 cm 共44例，及時清除血腫并采取止血措施。患者血腫殘腔內置引流管 2d～ 3d。采用鉆孔引流手術的患者為26 例, 根據患者的血腫具體位置, 并確定穿刺點, 避開患者的重要功能區, 局部麻醉的藥物為 1%利多卡因,通過注射器抽吸血腫腔的出血,并用生理鹽水進行反復的置換與沖洗,結束后注入尿激酶,每日注射一次,直到清除血腫的70%后，拔除注射器。

1.4 評價標準：隨訪病人90天的情況后，按患者治愈后日常生活能力進行評估。Ⅰ級：完全恢復正常；Ⅱ級：部分恢復；Ⅲ級：需要他人協助；Ⅳ級：保持意識臥病在床；Ⅴ級：處于植物生存狀態。

2 結果

90 d后采用大骨瓣開顱手術的患者優良率71.4%，Ⅳ級4例, Ⅴ級 2 例, 死亡患者為4例, 死亡率達到 19.1%; 采用小骨窗開顱手術患者的優良率75.8%； Ⅳ級4例, Ⅴ級4例,死亡患者為3例, 死亡率達到 9.1%;采用鉆孔引流手術的患者為 22 例,優良率 84.6%，Ⅳ級4例。

3 討論

大腦半球深部基底節的殼核處是高血壓腦出血最容易發生的部位, 往往具有較大的出血量。腦出血導致的后果不僅直接使神經核團和內囊的上下行纖維得到了嚴重破壞, 而且還會使患者顱腔的內壓增高,極易形成腦疝, 患者的死亡率較高。目前比較典型的幾種外科手術方法如下。

3.1 傳統骨瓣開顱血腫清除術

出血量大＞ 60mL的患者易采用這類手術,此類手術能有效清除患者腦中的血腫,有利于患者在術后順利度過腦水腫。其優點在患者硬膜切開前,可以在快速剪開硬膜的同時可以迅速降低顱腦中的內壓,并能夠有效地防止腦組織損傷, 如果是動手術的位置是小骨窗, 就有可能造成腦組織損傷,從而導致腦缺血等繼發性損傷。手術結束時, 可以通過去除骨瓣的方式達到充分減壓的目的,從而減少患者術后腦水腫發生的概率。出血量大是導致患者死亡及處于植物生存狀態的主要因素, 他們治療時雙瞳孔會放大,因此手術的效果很差。

3.2 小骨窗開顱血腫清除術

經外側裂入路是小骨窗開顱的主要路徑。在經外側裂入路時, 必須要有足夠的光線, 這樣顯微鏡看的會更清楚, 外側裂池被解剖時,容易保護大腦中動脈, 這減少手術并發癥發生的概率，如大腦中動脈閉塞等。切開島葉皮層后,血腫的前部清晰顯露出來,沿矢狀位方向血腫被逐漸清除, 術中不要求徹底清除血腫，如血腫腔壁正常腦組織與粘連的小血塊可以不必清除, 防止新的出血產生, 通過雙極電凝可以為活動性出血止血。通過外側裂池自然間隙對患者進行手術, 可減少損害其正常腦組織。對于優勢半球的血腫清除, 經外側裂入路對患者進行手術，可以減少損害顳葉皮層, 保護其正常的語言功能。但也有一些不足，如不利于腦水腫明顯患者康復。

3.3 鉆孔引流術

這類手術的主要特點是安全性高, 操作簡便,創傷小。患者出血后 4 h～ 10 h是穿刺的最佳時間,鉆孔引流術不僅會降低患者的出血率, 而且有助于緩解和改變患者血腫后的繼發性血腫病況, 提高手術成功率。不會對腦水腫患者產生不利影響。總之,此類手術不僅可以清除患者的血腫, 還可以防止患者在手術的過程中發生繼發性損傷, 要根據病人的實際情況，如出血量,出血部位和手術技術能力等綜合因素來決定對患者采用何種手術方式, 并采取有效的醫療措施。

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