淺析癲癇藥物治療

胡艷格

1 癲癇概述

癲癇是因大腦多種病理過程引起的一種復雜的癥狀，特征為神經元偶然的（爆發性的）過度的和異常的放電，這些異常放電可表現為臨床癥狀、腦電圖的異常改變或二者同時出現。癲癇是神經內科的常見病，患病率為 5‰ 左右，首次發作后，不論是否治療，30%會有第二次發作，如確診癲癇，對大多數人來說治療是有益的，治療的目的有三項：完全控制發作；不良反應最少且輕微；達到最理想的生活質量。這僅僅是最理想的目的，目前抗癲癇藥物治療的效果遠未達到此目的。

1.1 首次癲癇發作治療原則

無原因、腦電圖正常，可暫不用抗癲癇藥物；有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發放，應給予抗癲癇藥物；癥狀性癲癇，應給予抗癲癇藥物，同時病因治療。

1.2 病因

如可確診癲癇的病因為全身其他系統疾病，而且原發病可以治療，首先應積極治療原發疾病，可不用抗癲癇藥物。如心功能異常(如長QT綜合征)、肺動脈高壓、功能性胰島細胞瘤、甲狀旁腺功能低下、系統性紅斑狼瘡等。但有些發作的病因雖然明確但難以治療，仍需用抗癲癇藥物控制發作，如先天性代謝異常，線粒體腦病等。代謝性中毒性腦病（尿毒癥、低血糖、高血糖）、卒中、顱腦外傷、腦外傷術后急性期的發作常為自限性，可以在急性期短期應用抗癲癇藥物。而卒中后癲癇、顱腦外傷后癲癇則應正規應用抗癲癇藥物。急性酒精中毒的發作可不用抗癲癇藥物治療，藥物依賴的發作戒斷后發作可自行停止。熱性驚厥是否用抗癲癇藥物正規治療，應視發作頻率、家長的意愿而定，僅 30%神經系統正常的一次高熱引起的發作發展為熱性驚厥，所以首次熱性發作可暫不給予抗癲癇藥物。

1.3 誘因

誘因明確的發作，如誘因可去除，完全可以不用抗癲癇藥物。如電視游戲機誘發的發作、熱水性癲癇及因睡眠少引起的發作等。但有誘因雖然明確而不能去除仍應正規用抗癲癇藥物治療，如月經期癲癇及睡眠中發作。

1.4 發作頻率

如發作間隔 1年以上，一般不主張用抗癲癇藥物。

1.5 開始應用抗癲癇藥物

抗癲癇藥物治療僅抑制發作，而非治本，目前沒有任何治療方法是治本的。開始用藥不可以使發作立即消失，需要有調整劑量或改換其他藥物的時間；至少應有 5倍平均發作間隔的時間才能判定效果。同時應用其他藥物時即使是非抗癲癇藥物也應注意其相互作用。應強調與誘發發作有關的因素：應避免飲酒、應睡眠充足、不可過度激動；遵醫囑按時服藥，如果希望變動藥物劑量或品種應與醫生討論。

2 抗癲癇藥物的選擇

正確用藥的前提是正確診斷及區分發作類型和癲癇綜合征。

2.1 部分發作

單純部分發作首選卡馬西平，其次為丙戊酸鈉或苯妥英鈉。復雜部分發作卡馬西平也為首選藥物。其次為丙戊酸鈉。新抗癲癇藥物托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可以加用治療部分性發作，也可單藥治療。

2.2 全面性發作

首選丙戊酸鈉，其次苯妥英鈉。繼發全面性發作首選卡馬西平。

2.3 失神發作

首選乙琥胺，國內無此藥可選丙戊酸鈉。不典型失神發作首選卡馬西平或丙戊酸鈉，可以加用左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪、氯硝安定，但后者常有耐受性，宜短期加用。

2.4 肌陣攣

首選丙戊酸鈉，添加治療可給予氯硝西泮、唑尼沙胺、吡拉西坦。不能給予卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉。

2.5 強直及失張力發作

首選丙戊酸鈉，一線無效可添加拉莫三嗪，添加治療無效或不耐受考慮應用托吡酯，不能給予卡馬西平、奧卡西平。

2.6 嬰兒痙攣

首選強的松、可加用丙戊酸鈉、托吡酯、氯硝西泮。不能給予卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪。

2.7 Lennox-Gastaut綜合征

首選丙戊酸，一線無效可添加拉莫三嗪，添加無效可考慮托吡酯，不能給卡馬西平、奧卡西平。

3 抗癲癇藥物治療的維持、換用及終止

一旦開始抗癲癇藥物治療就應維持較長時間約3～5年。

3.1 抗癲癇藥物治療的維持

用藥間隔應短于半衰期。理論上 5倍半衰期的時間 97%可達到穩態有效血濃度，只有達到穩態有效濃度才能評價其療效。半衰期長的藥物可在第 1日服用負荷劑量，即2～3倍維持量。

3.2 換用另一種抗癲癇藥物

一種抗癲癇藥物需觀察 5倍原有平均發作間隔的時間才能證明是否有效。如證實無效可考慮換另一種抗癲癇藥物。換藥的原則是先加欲換用的藥物，兩者同用一段時間，至少應超過欲換用藥 5倍半衰期的時間，然后逐漸停用認為無效的藥物，停用過程需數周至數月。全身強直陣攣發作不少于一年，失神發作不少于6月。

3.3 停用抗癲癇藥物

在抗癲癇藥物治療后發作完全控制至少2～3年可以考慮停藥。青少年肌陣攣癲癇以 5年為宜。而兒童良性癲癇1年即可。應逐漸停藥，停藥過程為1年。

[1]王潔雯,溫廣玉,牟文東.淺析癲癇臨床用藥[J].中國現代藥物應用,2010,4(2):145-146.

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