鼻內窺鏡下篩前神經切斷凝固術治療變應性鼻炎

劉振國

鼻內窺鏡下篩前神經切斷凝固術治療變應性鼻炎

劉振國

目的探討鼻內窺鏡下篩前神經切斷凝固術治療變應性鼻炎的方法及技巧。方法回顧分析我科經鼻內窺鏡下篩前神經切斷凝固術治療變應性鼻炎28例的臨床資料。結果術后隨訪一年，顯效24例，有效3例，無效1例，總有效率96.4%。結論鼻內窺鏡下篩前神經切斷凝固術定位準確，簡便，操作可控制性好，穩妥可靠，且療效滿意，便于基層醫院推廣開展。

變應性鼻炎；篩前神經；內窺鏡手術

流行病學調查表明，變應性鼻炎發病率在不斷增加，這與城市化發展、空氣污染關系密切，嚴重影響著人們的生活質量。盡管特異性免疫治療為國際上公認“對因治療”的方法，但其需要一個較大的臨床平臺，以及變應原的復雜性和疫苗的局限性，且臨床操作需要堅持3～5年。故其臨床應用受到限制。2006～2007年我科采用經鼻內窺鏡下篩前神經切斷凝固術治療變應性鼻炎28例，術后隨訪一年，療效滿意，基層醫院開展起來非常容易，現將臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

28例均符合變應性鼻炎診斷標準（海口標準），患者均為藥物治療效果不好或不能堅持藥物治療，或伴有鼻竇炎、鼻中隔偏曲及要求手術治療者。其中男16例，女12例；年齡在16～67歲，病程在2～20年不等。伴有不同程度鼻竇炎的10例（其中6例同時伴鼻中隔偏曲）；僅伴鼻中隔偏曲者15例；不伴鼻腔鼻竇等其它疾患者3例。患者術前均行鼻竇冠狀CT檢查，按診斷標準判斷為：8分6例；7分10例；6分12例。

1.2 手術方法

患者取半臥體位，局麻下手術24例，全麻氣管插管下手術4例。術中均需反復收縮鼻腔黏膜。局麻時以1%的卡因加1‰腎上腺素棉片分3次鼻腔表面麻醉，切口以1%利多卡因加1‰腎上腺素（20ml加10滴）局部浸潤麻醉。全麻時以1‰腎上腺素鹽水棉片充分收縮鼻腔黏膜，切口處亦可以鹽水加1‰腎上腺素局部注射以減少出血。我們采用鼻內窺鏡下手術，定位篩前神經鼻中隔分支，相距5～6mm，雙線斜行切透黏骨膜，切口長約1cm，然后以微波或雙極電凝凝固燒灼后切緣。如果同時行雙側手術，應將左右切口相錯4～5mm，并以修剪好的中隔軟骨或梨骨放回嵌入中隔粘黏膜兩側切口之間，或保留一側黏骨膜不分離，以防鼻中隔穿孔。

有鼻竇炎者同時行功能性鼻竇內窺鏡手術；有鼻中隔偏曲者矯正鼻中隔偏曲；有下鼻甲肥大者行部分切除或壓榨骨折外移術。

術后48小時抽出紗條，因術后黏膜反應性水腫，部分形成偽膜，囑以減充血劑點鼻，每天清理鼻腔一次，三次清理后即可出院，約15天后復診評估手術療效。僅行篩前神經切斷凝固術者，鼻腔無需紗條填塞，只在創面貼以明膠海綿，48小時后吸引器吸出明膠海綿即可評估手術療效。

2 療效判斷和結果

療效評定按海口標準，分別以術后1個月內、術后5～6個月、術后10～12個月分三次療效評估。全部患者的鼻癢、噴嚏、流清涕癥狀消失，鼻腔分泌物減少，術后無鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、鼻腔干燥或嗅覺減退等并發癥。

28例術后半年內療效評分：0分22例；1分1例；2分3例；3分2例。一年左右療效評分：0分20例；1分2例；2分4例；3分2例。術后半年內療效評估：顯效24例，占85.7%；有效4例，占14.3%。一年左右療效評估：顯效24例，占85.7%；有效3例，占10.7%；無效1例，占3.6%。總有效率96.4%。

3 討論

篩前神經的鼻內側分支分為鼻中隔支和鼻腔外側壁支。外側壁支分布于額篩竇、鼻丘黏膜。鼻中隔支的副交感纖維支配前上部大量漿液腺體，該手術治療的機理是破壞篩前神經從而減低鼻腔副交感神經的興奮性，使血管擴張減輕和分泌量減少［1］。鼻內窺鏡下定位準確，操作可控制性強，副損傷小。我們采用相距5～6mm雙線斜行切斷篩前神經，切透骨膜為宜，以防進入篩骨垂直板再分出的篩前神經中隔支的解剖變異［3］，且便于微波燒灼后切緣。切口線長約1cm。為防止神經纖維再生，用微波或雙極電凝凝固燒灼后切緣。該手術要點：①準確定位：于中隔前上近鼻頂凝固定出一點，然后斜向后下與水平夾角約30～45°，相距1cm左右凝固第二點。②雙斜線切透黏骨膜：上述兩點間切開黏膜達骨膜下，此為第一刀。亦可固定一點后直接切開；將第一切口向前平移5～6mm切第二刀，其深度和長度與第一刀相一致。③凝固后切緣：凝固時以斷緣發白偏強為宜。一旦形成焦痂、碳化，則損傷深度和寬度加大，損傷過大時不宜同時行雙側手術。④防止中隔穿孔：對于有鼻中隔偏曲者，尤其是高位偏曲者，應同時行鼻中隔偏曲矯正術，此時行一側篩前神經切斷凝固術后，再行另一側手術時，應小心仔細操作，保留中隔軟骨或骨質，修剪后放回兩側切口中隔黏骨膜之間，或保留一側黏骨膜不分離，如把握不大，則可僅行一側手術。根據術后療效再決定是否行另一 側手術。

我們總結的28例，是在鼻內窺鏡鼻竇手術技術成熟后開展的病例，對于個別患者可增加鼻丘部位切斷凝固處理。在鼻丘頂上“U”型切開黏骨膜達骨質，切口前后端略上翹，凝固上切緣。對有鼻竇炎者同時行功能性鼻竇內窺鏡手術，此時如果篩頂結構清晰，能夠確定下篩前動脈及篩前神經骨管的部位，則可于篩頂燒灼凝固篩前神經。開放前篩于篩頂燒灼凝固篩前神經，或對鼻中隔分支、鼻腔外側壁分支進行雙靶點或多靶點燒灼凝固處理，這是我們近幾年比較多地采取的處理方法。另外翼管神經切斷術也在臨床應用多年，有待于對比研究分析。我們認為這些方法和技巧比較適合基層醫院開展。

[1]卜國弦,樊忠.耳鼻咽喉神經外科學[M].吉林:吉林科學技術出版社,1992,1:55.

[2]孫樹巖,董震,卜國弦,等.篩前神經與常年性變應性鼻炎關系的解剖學研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1995,25:216-217.

河南省洛陽市第一人民醫院耳鼻咽喉科，河南洛陽 471002