42例腦出血診斷與外科治療的臨床分析

沈明輝

腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂出血，又稱腦溢血[1]，可由多種原因導致，但是臨床上大多數患者是源于高血壓、動脈粥樣硬化及顱內血管畸形等。患者常因情緒激動、用力等因素發病，臨床上該病發病急驟、病情嚴重、變化無常，死亡率甚高，是急性心血管疾病中最嚴重疾病，也是中老年人目前常見致死性疾病之一。患者往往預后不良，可伴有意識障礙、偏癱、失語、癡呆、腦軟化等并發癥。隨著人們生活及工作精神壓力增大、人口老齡化加劇以及飲食不均衡等，導致腦出血患者逐漸增加且具有年輕化趨勢，應該引起臨床醫務工作者的的足夠重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組42例患者均來源于2010年2月～2011年11月在我院住院的患者，其中男性24例，女性18例，年齡46～82歲，平均64歲。住院最長50天，最短15天。其中從事腦力工作者達16例；40例患者伴有不同程度的高血壓及腦動脈粥樣硬化；14例合并心臟病。臨床表現劇烈頭痛、惡心、嘔吐者 25例，瞳孔不等大、肢體強直等18例；腦疝者15例；視乳頭水腫者11例，昏迷者9例。

1.2 診斷與鑒別診斷

患者有高血壓病史；常于體力勞動或情緒激動時突然發病；發作時伴有嘔吐、頭痛和血壓升高等表現；病情發展呈進行性，出現意識障礙、偏癱和神經系統局灶癥狀等；頭部CT檢查可作為腦出血的直接證據。同時，尚需與其他疾病進行鑒別診斷。CT檢查時應與腦梗死、外傷性顱內血腫做鑒別；發病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應與全身性中毒如藥物、一氧化碳等及代謝性疾病（如糖尿病、尿毒癥、肝性昏迷等）可引起昏迷的病鑒別，可根據病史、相關實驗室檢查及頭顱CT無出血性改變作出判斷；若老年人腦出血無高血壓及其他原因，多為腦血管淀粉樣病變；由血液病及抗凝、溶栓治療導致的腦出血可根據病史或治療史鑒別；頭部的CT、MRI、MRA及DSA檢查可診斷由于腦部腫瘤、動脈瘤及動靜脈畸形等引起者。

2 外科治療

2.1 一般治療

①絕對臥床休息：頭部應抬高 15～30°。②保持呼吸道暢通：清除口腔分泌物及胃內反流物，翻身拍背、鼓勵患者咳痰，必要時給予祛痰藥或霧化甚至吸痰。③注意營養供應以及水電、酸堿平衡，使全身處于理想的生理狀態。④靜脈滴注甘露醇200ml以迅速降顱壓。⑤注意預防感染：每日口腔護理以保持清潔；對留置尿管者，用新潔爾滅擦洗會陰部，每天1次，便后及時清洗以防止泌尿系感染；同時排除痰液防止肺部墜積性肺炎及肺部感染等。

2.2 手術治療

對拯救重癥患者的生命和促進神經功能恢復非常有益。臨床上依據出血病因、部位、出血量及患者年齡、意識狀態等制定手術方案。手術宜在發病后6～24h內進行，同時嚴格掌握手術的適應癥。常用手術有①開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。手術時以額顳骨瓣為主，經顳中回切開皮層，進入血腫腔以清除血腫[2]。主要適用于較大血腫且已有腦疝發生者，注意減壓窗應該足夠大，保證充分減壓，同時不縫合硬腦膜。②小骨瓣開窗術。主要用于血腫量30ml左右的患者，以5～7cm的直切口切開，擴張骨孔約 3.0cm×4.0cm。③鉆孔探查術。主要用于意識進行性加重以及再昏迷者；通常在顳前部鉆孔，若未發現血腫，則依次在額頂部、眉弓上方、顳后部、枕下部鉆孔[3]。注意鉆孔時有無骨折，并尋找硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫以及顱內血腫，引流清除，必要時擴大骨瓣或骨孔。④腦室引流術。用于腦室內血腫合并腦室擴大者。若為未凝固的血液，行顱骨鉆孔穿刺腦室置管引流；若為凝血塊時，行開顱術進入腦質清除血腫，再行置管引流。⑤鉆孔引流術。適用于慢性硬腦膜下血腫。行顱骨鉆孔切開硬腦膜至血腫腔，置管沖洗清除血腫。對于小血腫可行頂部鉆孔引流術，大血腫行頂顳部雙孔引流術。

3 結果

本組42例患者經過個體化及規范化外科治療，恢復良好20例，占47.62%；生活自理8例，占19.05%；生活自理困難5例，占11.90%；生活不能自理3例，占7.17%；植物生存狀態1例，占2.38%；死亡5例，占11.90%；總有效率為66.67%。

4 討論

腦出血是嚴重危害中老年人群生命健康的疾病之一，其臨床治療任務是繁重而又細致的，承擔著舉足輕重的角色，關系到患者生存情況以及以后日常生活質量，手術需要臨床醫生具有高超的技藝和嫻熟的操作。本組42例患者經過積極外科治療總有效率達66.67%，可見手術治療的有效性。同時應看到腦出血的高死亡率，臨床救治處理應該及時、正確，要在病情及患者自身狀況的基礎上全面考慮，制定個體化、規范化的治療措施。因此，在臨床工作中要認真對待每一位患者，積極總結經驗、教訓，提升自身的臨床技能，從而提高挽救患者生命的能力。

[1]王維治,羅祖明.神經病學[M].北京:人民出版社,2001,9.

[2]趙金安.高血壓腦出血外科治療的臨床探討[J].陜西醫學雜志,2010,39(8):993.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第 7版.北京:人民衛生出版社,2008,257-258.