淺析慢性咳嗽的中醫藥治療

周樂國

咳嗽是肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。《素問?咳論篇》既認為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致，又說“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，強調了外邪犯肺或臟腑功能失調，均能導致咳嗽。但無論外感或內傷咳嗽，均屬肺系受病，其病機均是肺失宣肅、肺氣上逆所致，故《景岳全書?咳嗽》篇說：“咳證雖多，無非肺病。”在治療上以治肺為主，外感咳嗽多邪實，如風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺等，其病尚淺而易治，故以祛邪宣肺為重，一般醫者均能應手解決；但因年老體弱或醫治不及時或辨證施治不當，犯肺之邪不能及時外達，則可進一步演變轉化，表現風寒化熱、風熱化燥，燥熱熏蒸，肺熱煉液灼津為痰，以致形成內傷咳嗽的重要致病因素“痰”與“火”。而他臟器有病時，也可能導致內傷咳嗽，如肝火上炎，灼傷肺津成痰；脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚為痰濁，上壅于肺，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；反復病久，肺脾兩傷，可延及腎，而成咳喘。內傷咳嗽多因燥與痰濕交互纏綿，日久致肺、脾、腎損耗，且易挾風襲人，所以其多呈慢性反復發作過程，病較深，治療難以取得速效，故臨床上常見到很多難治性慢性咳嗽。

現代醫學將持續8周以上，胸片或CT等提示胸部無明顯病灶的咳嗽稱為慢性不明原因咳嗽，簡稱慢性咳嗽。研究表明，慢性咳嗽的常見病因包括咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征（pnds）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（eb）、胃食管反流性咳嗽（gerc），以及其他慢性咳嗽如慢性支氣管炎（chb）、變應性咳嗽（ac）、心理性咳嗽等。多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療。筆者從事呼吸系統疾病診療工作已多年，在中醫藥治療慢性咳嗽尤其是以上方面的咳嗽取得了一定的臨床經驗，現結合案例，略述如下。

1 案例一

涂某，女，44歲。2008年11月9日初診。反復咳嗽3年余，常因冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味接觸后誘發或加重。每次發作咳嗽常持續3月余。此次因2月前受寒，咳嗽又作，為干咳，痰少而白，夜間和晨起咳嗽為重，聞到異味咳嗽加重，咽癢則咳，難以抑制，胃納尚可，夜寐欠安。舌淡、苔薄，脈弦緊。服感冒藥、抗菌素、止咳藥，療效欠佳。曾查血象、胸部X線等檢查未見異常發現，查肺功能及支氣管激發試驗，示支氣管激發試驗陽性。西醫診為咳嗽變異性哮喘（cva）。中醫診為咳嗽，證屬久咳傷陰，肺失清潤，復加風寒犯肺，肺失宣降。治擬祛風解痙止咳，佐以養陰潤肺之法。處方：荊芥、防風、杏仁、枇杷葉、紫草、茜草、地膚子、蒼耳子、地龍、炙紫苑、炙冬花、烏玄參、南沙參、北沙參各10g，蟬衣、桔梗各6g，鮮蘆根30g，甘草3g。囑飲食宜清淡為主，忌食生冷黏膩油炸之品，禁煙酒，避免煙塵異味。7劑后，咳嗽減輕，效不更方，再服14劑，咳嗽逐漸消失。

體會：咳嗽變異型哮喘，是近年來才被臨床重視的特殊類型的哮喘，也是慢性咳嗽的重要病因之一，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。中醫學上將本病歸屬于“咳嗽”、“肺痹”、“肺嗽”、“風咳”、“痙咳”等范疇，本病常以風邪為患，肺失宣降，邪阻肺絡，氣道攣急所致，臨床上表現出風邪的特點，如“風性善行數變”、“風盛則攣急”及“風邪為患可致癢”等。治療上若按一般的宣肺化痰止咳法，則療效常不佳。所以治療需重視祛風，或為怯風解痙（外風），或為疏肝平肝（內風），在辨證施治的基礎上加用搜風通絡之品，使風邪外達，肺氣得以宣發，清肅之令得行，氣道得以通利，故可取得較好的療效。當然，在病情緩解期，宜重視益肺固表補腎。現代醫學認為，該病常因氣道存在變應性炎癥及氣道高反應，從而導致氣道對各種刺激反應不一：如支氣管平滑肌痊攣，表現為喘息癥狀；如支氣管黏膜腫脹為主者，則表現咳嗽為主。藥理研究表明，地膚子、蒼耳子、地龍、辛夷、蟬衣等藥具有提高細胞免疫力，減輕機體對過敏因素的應激反應，拮抗組胺，抗過敏性炎癥等作用，故療效較好。

2 案例二

張某，男，57歲。2009年7月23日初診。患者自述3年前因外感后其“咳嗽”癥狀始終未緩解，每遇風寒等后癥狀加重，咳嗽以晨起和白天為主，痰少難咯出，咽喉不適，咽后壁黏液附著感，時覺喉癢，清嗓后感緩解，時流濁涕，鼻塞、鼻癢、噴嗖時作。此次2月前因受寒諸癥加重，胃納尚可，二便尚調。舌質紅，苔黃稍膩，脈滑。行胸部X線檢查未見異常發現，行鼻竇CT示：鼻黏膜增厚，竇腔模糊不清，考慮為鼻后滴流綜合征。中醫診斷：咳嗽，證屬邪犯鼻竅，肺氣失宣。治以宣肺疏風，清熱止咳法。處方：霍香、蘇葉、白芷、蒼耳子、辛夷、地龍、紫草、茜草、炙紫苑、炙冬花、黃芩各10g，魚腥草30g，木蝴蝶、蟬蛻各6g，杏仁、桔梗各10g，甘草3g。連用7劑。服藥后，諸癥明顯好轉，鼻部癥狀較前減輕，咳嗽亦減，咽部仍不適，再服7劑，癥狀明顯減輕。續服14劑鞏固治療。

體會：鼻后滴流綜合征（pnds）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現的綜合征，其特點是病理性鼻分泌物分泌過多并伴有多種微生物、細胞因子、炎性介質等向鼻咽部、咽喉部下滴，其機制是上氣道內的咳嗽反射傳入神經受到了機械刺激而為咳。中醫學認為，肺開竅于鼻，喉接于氣道，與肺相通，為肺之所屬，故肺、氣道、喉、鼻共同構成“肺系”，以維持人體呼吸正常生理活動。正如《素問?陰陽應象大論》曰：“肺……在竅為鼻”。《靈樞?脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣……”。因鼻肺相關，鼻竅不利，常引起肺之宣發肅降失常，而引起咳嗽。本例患者為邪犯鼻竅，肺氣失宣，而出現諸癥。上焦病位相對較表淺，用藥宜輕靈、輕揚透達，利于宣暢肺氣，因勢利導，不可攻伐。方中以霍香、蘇葉、白芷、蒼耳子、辛夷、地龍 芳香宣竅祛風，紫草、茜草涼血祛風止咳，木蝴蝶、蟬蛻透風利咽，黃芩、魚腥草清肺熱，紫苑、款冬花潤肺化痰止咳，杏仁、桔梗宣降肺氣而利咽，甘草調和諸藥。全方切準疾病的本質，使鼻通、咳平、痰化，迅速控制癥狀，緩解病人的痛苦。是故病有三層，治有三法，層層護衛，法法兼到。

3 案例三

鐘某，男，41歲。2010年9月22日初診。患者述3月前因受涼后出現咳嗽，雖經治療，然咳嗽仍在，以干咳為主，呈刺激性，偶爾咳少許黏痰，色黃，咽癢不適，以白天和夜間咳嗽較劇，每遇冷空氣、油煙、灰塵、異味等咳嗽常加重，時有頭身困重，胃納如常，二便無殊。舌質淡紅、苔黃微膩，脈滑。曾在外院行胸部X線檢查未見異常，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（pefr）正常，痰細胞學檢查嗜酸性粒細胞比例明顯增高，診斷為嗜酸粒細胞性支氣管炎。該證屬于痰熱挾風型，方擬清熱化痰，祛風止咳法。方藥：桑白皮、杏仁、枇杷葉、天竺黃、淡竹茹、厚樸、防風、黃芩、烏玄參、浙貝母各10g，蟬蛻、桔梗各9g，薏苡仁、鮮蘆根各30g，甘草3g。7劑后，咳嗽減輕。再服14劑，咳嗽逐漸消失。

體會：嗜酸粒細胞性支氣管炎（eb）是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因，它很像是以痰液中能測出嗜酸細胞為特點的哮喘，但與哮喘對比，沒有可逆性氣道阻塞或氣道高反應性，可能發展成為慢性氣道的炎癥，也可能發展成為支氣管哮喘。因肺為嬌臟，易受邪侵，而風為六淫之首，其他外邪多隨風邪而侵襲入，故肺氣被郁，肺失宣肅，肺熱內郁，蒸液成痰，痰濕犯肺，而致咳嗆。治療重在清熱化痰，祛風止咳。方中桑白皮、杏仁、枇杷葉清降肺氣，天竺黃、淡竹茹化痰止咳，黃芩、鮮蘆根、烏玄參、浙貝母清肺生津、潤燥止咳，防風、蟬蛻祛風抗過敏，薏苡仁除濕，厚樸、桔梗調暢氣機、以助化濕，甘草調和諸藥。

4 案例四

劉某，女，38歲。2010年7月4日初診。患者咳嗽、咳痰，咳嗽以日間較明顯，伴胃院部嘈雜不適，時感燒心、泛酸、噯氣、胸悶等不適，病證反復發作已有5年余。近3月來因飲食不慎，而致諸癥加重，痰黃質黏，胃納欠佳，二便尚正常。舌色淡紅、苔黃稍厚膩，脈滑。既往有慢性淺表性胃炎、返流性食管炎史。曾查胸片示兩肺紋理增多。證屬胃熱氣逆，肺失肅降。擬降逆和胃、清熱化痰法。處方：旋覆花10g（包煎）、川連10g，吳萸3g，蒲公英30g，代赭石（先煎）、鍛瓦楞子（先煎）各15g，杏仁、枇杷葉、天竺黃、淡竹茹、前胡、蘇子各l0g，蟬衣6g，甘草3g。并囑患者少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。7劑后，諸癥狀明顯好轉，續服20余劑，即見諸癥逐漸消失。

體會：胃食管返流性咳嗽（gerc）是因胃酸和其他胃內容物返流進入食管，導致以咳嗽為突出的臨床表現。發生機制主要包括迷走神經反射、氣道微吸入、返流物直接刺激等，常由酸與食管和氣管黏膜的化學感受器接觸而激發，進而導致支氣管痙攣，發生咳嗽等。中醫學中并無“胃食管返流”這一病名，其診斷和辨證論治可參照相關疾病如吞酸、嘈雜、胸痹、噎膈、梅核氣等，病變部位在食管。食管屬胃，為胃氣所主，因此脾胃升降失調，胃中濁氣上逆為其主要病機，正如《素問?咳論》所說：“聚于胃，關于肺”。此種咳嗽，先有胃腸疾患，后生咳嗽，既無表證，當求內因，所謂諸臟先傷，后傳于肺，標見于肺，而其本在胃也。故治療上，當以肺為標，胃為本，止咳為標，降逆為本。胃氣降則肺氣亦降，肺氣降而咳嗽自止。故上方以和胃降逆為大法，輔以宣降肺氣、止咳化痰之品。方選川連、淡吳萸、鍛瓦楞子和胃制酸，旋覆花、代赭石重鎮降逆，蒲公英清胃熱，枇杷葉和胃下氣，杏仁、蟬衣、前胡、蘇子宣降肺氣，天竺黃、淡竹茹等清化痰熱，甘草調和諸藥，共奏和胃降逆、化痰止咳之功。