淺談抗菌藥物的合理應用

陳陽陽

探討抗生素的合理應用是永恒的主題，近幾年人們對于抗生素的依賴和濫用已經成為世紀難題，21世紀人類將面臨三大病原微生物的威脅：耐多藥的結核菌、艾滋病的病毒、醫院感染的耐藥菌株，其中耐藥菌的發展速度令人觸目驚心，其主要原因就是抗菌藥物的不合理應用。

1 抗生素的濫用

目前臨床上濫用抗生素的現象十分普遍，主要表現在。①無應用抗生素的指征盲目使用抗生素。②選用抗生素起點高，如β-內酰胺類中青霉素可以治療的病癥不做首選，而選用頭孢菌素類的藥物。③不符合聯合用藥的原則，聯合用藥增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產生毒副作用和耐藥性。④殺菌性和抑菌性抗生素聯合使用多為無關作用或者拮抗作用。⑤藥物更換頻繁，抗生素使用超過24小時不見好轉，就更換其他抗生素。⑥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等。

2 細菌的耐藥性

細菌耐藥性的產生是微生物的一種天然抗生現象，許多細菌耐藥是在和抗生素接觸過程中產生的。細菌耐藥性在世界范圍內日趨嚴重，與使用某些抗生素有關，濫用那些產生高耐藥性的抗生素，可引起某些細菌的耐藥性增加。單純限制使用抗生素不能有效的控制細菌的耐藥性，而應限制使用可能產生高耐藥性的抗生素。例如：綠膿桿菌對頭孢他定及環丙沙星容易引起耐藥，對于美羅培南、頭孢吡肟就不容易引起耐藥性，所以減少抗生素的用量并不能有效控制細菌耐藥，改用可能產生低耐藥性而抗菌譜相當的抗生素，可使細菌耐藥得到控制。因此合理使用抗生素對細菌耐藥性的產生和發展是有重要影響的，合理使用抗生素可以降低耐藥菌增長率，有效控制耐藥菌感染，減少耐藥菌交叉感染，減低院內感染發病率和病死率以及延長抗生素的使用壽命。

3 抗菌藥物的合理應用

WHO（1987年）提出合理用藥的標準：①處方的藥物應為適宜藥物。②在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應。③正確地調劑處方。④以準確的計量，正確的用法和用藥日數服用藥物。⑤確保藥物質量安全有效。合理用藥的基本原則是指醫療機構中的醫務人員在預防、診斷、治療疾病的過程中，以當代藥物和疾病的系統知識及理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物，包括藥物選擇正確、計量適當、給藥途徑適宜、合并用藥合理。抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：有無指征應用抗菌藥物；選用的品種及給藥方案是否正確、合理。臨床用藥千變萬化，但要做到合理用藥還是有共同的原則可以遵循：診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥；盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥；抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。所以我們要建立健全規章制度嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

4 特殊情況抗菌藥物的合理應用

4.1 腎功能減退患者抗菌藥物的應用 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。

4.2 肝功能減退患者抗菌藥物的合理應用 肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性。

4.3 老年患者抗菌藥物的合理應用 老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的 2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。

4.4 新生兒和小兒患者抗菌藥物的合理應用 新生兒及小兒一些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間其生長發育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒及小兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。新生兒及小兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經肝代謝的氯霉素。有應用指征時，有條件必須進行血藥濃度監測，據此調整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物，可影響新生兒生長發育。抗菌藥物在新生兒及小兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。

4.5 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的合理應用 妊娠期和哺乳期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母嬰兩方面的影響。妊娠期感染的病原菌，除尿路感染多為大腸埃希菌外，一般為需氧菌和厭氧菌混合感染。因此，首選青霉素、頭孢菌素或B-內酰胺酶抑制劑復合制劑，可安全用于妊娠各期感染患者。哺乳期抗菌藥物的應用原則：應用短效藥物，減少體內蓄積，選用對嬰兒影響性小的藥物。乳母可在哺乳后立即用藥，并盡可能推遲下次哺乳時間（間隔4小時）。睡前哺乳后服藥，夜間暫停哺乳，以避免藥物高峰期哺喂。

4.6 免疫缺陷者感染抗菌藥物的合理應用 盡早開始經驗治療；根據病原微生物選擇抗菌藥物；選用的抗菌藥物具備下列條件：殺菌劑，對病原體有高度活性，在感染部位可達到有效溶度，毒性低，不容易導致耐藥性出現；抗菌藥物以靜脈給藥、足量；盡可能糾正同時存在的免疫缺陷。

為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，我們要建立健全規章制度，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，以期達到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用的目的。隨著科學技術的發展，我們要不斷學習拓寬藥學及醫學知識面，更好的服務于臨床，在治病中以最小的代價獲得最大的利益。