影響護生臨床實習效果的成因分析

張麗芳 張 云 車 媛

醫(yī)學是實踐性、社會性與應用性很強的學科，臨床實習是醫(yī)學教育必不可少的重要階段。臨床實習是護理人員由護生角色向護士角色轉(zhuǎn)換，將理論知識與臨床實踐相結(jié)合的重要時期。臨床實習效果一直是護理院校和臨床醫(yī)院關(guān)注的重要問題之一[1]。隨著近年來醫(yī)學院校招生規(guī)模的擴大，衛(wèi)生系統(tǒng)人事制度的改革、護士《條例》的頒布以及嚴峻的就業(yè)環(huán)境等因素的影響，造成護生實習質(zhì)量下降。通過綜述文獻，對造成實習護生實習質(zhì)量下降的成因進行分析，為夯實實習護生理論基礎(chǔ)知識及臨床實踐能力，不斷提升臨床教學質(zhì)量提供依據(jù)。

1 影響因素

1.1 護生個人因素

1.1.1 實習護生對選擇護理專業(yè)興趣降低

張俊紅等[2]報道的實習護生基礎(chǔ)護理認知現(xiàn)狀及影響因素分析，對135名實習護生進行問卷調(diào)查結(jié)果顯示，僅有23.80%實習護生選擇護理專業(yè)是因為對護理專業(yè)感興趣。劉曉玲[3]關(guān)于實習護生矛盾心理的調(diào)查研究分析及臨床帶教對策結(jié)果顯示，69.68%的護生對即將實習感到興奮，而在實習中仍有21.94%的護生感到無所適從，開始實習熱情很高，而這一熱情缺乏穩(wěn)定性和持久性，遇到困難容易走向極端。

1.1.2 實際實習時間縮水

有很多護生把實習看成是走過場，進入實習對臨床工作有了初步的認識了解后易產(chǎn)生自滿和厭煩情緒，常以各種借口請假，甚至不參加實習[4]。因考研使部分實習生從9月份開始參加各種補習班，直至次年考研結(jié)束，隨即春節(jié)前后開始聯(lián)系就業(yè)單位，因面試和參加就業(yè)洽談會而往返實習基地與學校之間，使近1/2的實習時間不在實習基地[5]。

1.1.3 實習過程中護生的積極性和自覺性逐漸降低

實習初期的新鮮感和實習中期、后期單調(diào)的工作程序使護生在心理上產(chǎn)生較強的失落感，因而對臨床工作態(tài)度冷漠，并出現(xiàn)遲到早退現(xiàn)象，有的不想繼續(xù)實習，甚至不告而別離開實習醫(yī)院[5-6]。

護生操作遭拒絕致使積極性受挫，其主要原因為與患者交流欠佳；其次在為患者護理時操作失敗、護生操作流程不熟悉而缺乏自信心、患者病情重情緒不穩(wěn)定而致護生壓力大以及家屬擔心實習護生影響治療等。李勤等[7]對64名護生在操作中共被拒絕180次，其中未遭拒絕1人，遭拒絕1次6人，遭拒絕2次13人，遭到拒絕3次的人數(shù)最多，占46.90%。

1.1.4 實習護生職業(yè)倦怠感較高

張思溪[8]對306名實習護生職業(yè)倦怠水平的相關(guān)研究結(jié)果顯示,處于較高水平情感耗竭、非人性化和嚴重的工作無成就感者分別占30.83%、16.25%、23.33%。職業(yè)倦怠可導致護生焦慮、抑郁程度增高，慢性疲勞、失眠、月經(jīng)不調(diào)和胃腸問題等發(fā)生率增加[9]。護生在實習期間產(chǎn)生的職業(yè)倦怠不但影響實習的效果而且對今后能否從事護理工作也產(chǎn)生了質(zhì)疑。

1.2 帶教因素

1.2.1 帶教老師教學態(tài)度欠佳

李志菊等[10]關(guān)于實習護生對臨床帶教老師的教學評價調(diào)查結(jié)果顯示，臨床帶教老師對同學的關(guān)心程度、耐心程度以及與同學溝通方面存在不足。臨床帶教老師在臨床教學過程中，只注重專業(yè)知識和專業(yè)技能的培訓而忽視對實習護生成長的培養(yǎng)。實習護生在步入社會、走上工作崗位之前的需求是多方面的。

1.2.2 臨床教學方法單一

帶教老師與實習護生采用“一對一”、“跟人跟班”的帶教方法[11]。實習護生只依賴于帶教老師而工作，沒有工作的主動性，不能脫離帶教老師而工作，帶教計劃不能及時完成[12]。李志菊等[10]調(diào)查結(jié)果顯示，實習護生對帶教老師的教學方法總體滿意程度不高，尤其是對及時評估質(zhì)量并作出反饋的滿意程度最低，因臨床帶教老師主要從事臨床護理工作，缺乏系統(tǒng)帶教方法的訓練，對教學方法不懂或者很少知道，因此很難滿足臨床實習同學的需要。

1.2.3 對帶教方法存在誤區(qū)

部分帶教老師對帶教方法存在誤區(qū)，對實習護生要求低，主要表現(xiàn)為“一多六少”，即安排護生“打雜跑腿”多，如安排護生送化驗單、領(lǐng)化驗單、送患者到輔助科室、取藥等。“六少”①規(guī)范性示范操作少，使護生不能學到標準的規(guī)范操作；②批改護理記錄及相關(guān)護理文書少，很少為護生批改護理記錄；③規(guī)范的教學查房少，經(jīng)常以交接班查房代替教學查房；④理論講授少，使護生理論和實踐脫節(jié)；⑤護理教學查房中護生發(fā)言少，有的甚至只是旁聽；⑥出科考核少，出科考試比較單一，甚至沒有[13-15]。

1.2.4 臨床實踐中實際操作的機會減少

目前，臨床護理帶教老師的風險責任意識增強，醫(yī)護人員工資與績效掛鉤，護生在實習過程中發(fā)生差錯、事故其帶教老師必須承擔責任。因此，在帶教過程中，老師對護生不敢輕易放手讓其操作減少了實習護生實際操作的機會[16]。由于對實習護生在臨床活動中的責任和臨床工作范圍尚無明確規(guī)定，而醫(yī)院為了減少或避免醫(yī)療事故糾紛發(fā)生，明顯減少了實習護生的動手機會[13]。

1.3 患者對實習護生臨床護理操作的態(tài)度

郭琴[17]就120例患者對護生護理操作態(tài)度的調(diào)查結(jié)果顯示，愿意接受實習護生為其進行有創(chuàng)操作(靜脈輸液、皮下注射)的患者占55.00%(66例)，持否定態(tài)度的占45.00%(54例)；而愿意接受實習護生為其進行無創(chuàng)護理操作(測量體溫、脈搏、血壓等)的患者占90.83%(109例)。持否定態(tài)度的患者占9.17%(11例)。由此可以看出，絕大多數(shù)的患者愿意接受實習護生為其進行無創(chuàng)操作，而對于可能會增加自身痛苦的有創(chuàng)操作，愿意接受實習護生操作的比例下降。

1.4 護生擴招教學配比不合理

近年來，由于招生規(guī)模擴大導致目前學生人數(shù)與床位比例相對失衡，難以滿足實習需求，一名老師帶數(shù)名學生的現(xiàn)象普通[13]。出現(xiàn)了一個科室?guī)Ы痰淖o生比在編護士的比例大，導致臨床實習帶教流于形式、分配實習護生從事非臨床護理工作，甚至個別實習護生出科時，沒有能夠完整的護理過1例患者以及在帶教老師的指導下完成一項實習科室的專科護理操作。

2 結(jié)論

實習護生、帶教老師、患者對實習護生護理技術(shù)操作的認識及擴招帶來的困惑等因素影響了臨床實習護生實習效果，其中來自護生自身的影響因素是決定因素；帶教老師對實習效果的影響是其中的橋梁，患者和教學基地是基礎(chǔ)，因為臨床實習的過程是探究和體驗護理服務的過程，是護生將理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`的過程，是護生對專業(yè)理解和步入現(xiàn)實的發(fā)展走向，增強和豐實臨床意識的過程。規(guī)避在這一領(lǐng)域中存在的影響因素，適應新形式，探索新的適應模式的帶教方法，提升臨床教學質(zhì)量是醫(yī)學院校今后努力的方向。

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